超声引导下经阴道卵巢穿刺取卵术知情同意书.docx

吉林大学第二医院生殖医学中心 超声引导下经阴道卵巢穿刺取卵术知情同意书 超声引导下经阴道卵巢穿刺取卵术是在超声引导下经阴道穿刺卵巢内卵泡， 抽吸卵泡液从而获得卵子的一项技术。 这一技术在大多数情况下是安全的， 但是 在这一过程中仍然存在风险。 通过详细资讯吉林大学第二医院生殖医学中心 （以 下简称“生殖中心”），我们对于该技术的过程、费用、成功率和并发症等有了足 够的认识。 一、 我已经充分理解手术可能出现以下风险： 麻醉意外、呼吸或心跳骤停； 对手术时使用的止痛药过敏； 手术部位出血； 手术部位感染； 手术过程中损伤了大血管或其他脏器，可能需要开腹手术； 手术可能取不到卵子； 出现其他目前难以预料和防范的情况。 二、 我在完全知情的情况下表示： 我＿＿＿＿（请求）生殖医学中心为我行超声引导下经阴道卵巢穿刺取卵术； 我＿＿＿＿（理解）并自愿承担超声引导下经阴道卵巢穿刺取卵术过程中的各种风险所带来的后果； 我＿＿＿＿ （愿意）支付超声引导下经阴道卵巢穿刺取卵术所需的相关费用。我们相信生殖中心将采取合理的技术为我进行超声引导下经阴道卵巢穿刺取 卵术，并帮助我尽量避免上述异常情况发生， 我已认真阅读并完全理解了超声引导下经阴道卵巢穿刺取卵术的有关细则，并就我关注的问题与医生进行了讨论，且得到了满意的答复。 我声明，我在完全知情并没有受到任何胁迫的情况下要求 行超声引导下经阴道卵巢穿刺取卵术并自愿签署本知情同意书 。 患者签名：＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 医生签名：＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 证人签名 : ＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 ( 仅在特别情况下才需要证人签名，如当事人为文盲、盲人等 )