永久起搏器知情同意书.docx

莘县人民医院 永久起搏器植入术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 心脏起搏器是用一定形式的电脉冲刺激心脏， 使之按一定频率有效地收缩的一种植入式电子装置，用于治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病。根据患者目前的病情， 建议进行永久起搏器植入术， 但在手上过程中 /或手术后，由于患者的个体差异和病情严重程度不同等原因，可能会出现以下并发症，请患者或 /及家属仔细阅读并签字同意： 1、出血：穿刺伤口局部血肿，皮下囊袋出血、血肿，血管破裂大出血，消化道出血，脑 出血，心脏破裂出血，心包填塞等； 2、过敏性反应：术中所用药物可能引起过敏性休克，输液反应，溶血反应等； 3、栓塞：全身各脏器（心、脑、肾、肺、四肢等）血管的栓塞，造成各脏器的坏死及功 能障碍； 4、导管或电极打结、断入体内、动脉夹层，移动电极损伤健索或心房、心室壁等； 5、严重的心律失常：室速、室颤、心脏骤停等； 6、气胸和 / 或血胸等； 7、切口、囊袋感染：可出现在住院期间， 也可出现在住院后， 患者应保护好伤口及囊袋； 8、电极脱位； 9、术中由于患者本身心肌的病变，普通的电极无法完成手术，需要使用螺旋电极，螺旋 电极也无法完成手术的，只能放弃手术； 10、各种严重并发症中，个别患者可能需立即行开胸心脏手术，出现抢救无效死亡或虽 抢救有效但致终生残废或植物人等； 11、术后起搏器的保险年限以各公司的保修卡为准，术后满 3 个月来我院第一次随访， 以后根据具体病情定期随访（一般一年随访一次） ，有特殊不适时随时就诊； 12、患者术后应避免过度抬高及 / 或过度活动值入起搏器侧的上肢，远离强磁场； 13、有心房纤颤的患者并发脑血管意外（脑栓塞）的可能性比较大； 14、其他可能出现的心脑血管意外及其他意外； 15、部分耗材需自费。 患者家属签字： 医生签字： 年 月 日 年 月 日