死胎、死婴处置知情同意书.docx

死胎、死婴处置知情同意书 产妇姓名 年龄 科别 床号 住院号 家庭住址： 联系电话： 分娩时间： 年 月 日 时 分 死胎（ 16 周以上、胎重大于 500 克） □ 死产 □ 死婴 □ 为维护生命尊严和社会公德， 我院就死胎、 死婴处理的有关事项向患者及家属告知如下： 一、根据卫生部办公厅（卫办医政发〔 2010〕60 号）及《传染 病防治法》相关文件，要求医疗机构必须依法将成形后的胎儿遗体、 婴儿遗体纳入遗体管理， 依照《殡葬管理条例》 的规定进行妥善处置。 二、处理死胎、死婴要求： 任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。 产妇和家属决定自行处理死胎、死婴的，应当按照《殡葬管理条例》要求处理。禁止将死胎、死婴抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所。 如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死胎、死婴有可能受到感染， 为避免疾病的传播， 请您按照国家《传染病防治法》等相关规定，交由医疗机构集中处理。 无论是否携带传染病病原体，建议均要深埋或火化。 由于处理不当造成传染病传播或其他不良影响的， 根据《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等法规，处理方将为此负法律责任。 三、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的，医院按照相关要求进行处理，产妇及家属需要承担相关费用。 医院同时做好交接及登记。 1 四、相关释义： 死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。（注： 16 周以下、胎重小于 500 克的死胎划为病理性废物，不 属于此同意书范畴） 死产是指产妇在生产开始之后， 胎儿被分娩出来之前， 因某种原因导致胎儿死亡。 死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。 五、处理意见选择 产妇方自行处理 □ 委托医院院处理 □ 本同意书经产妇与医方共同签字后生效。其内容为真实意愿表示，并确认医方已履行了告知义务，产妇已享有知情权、选择权。 产妇（或其授权人）签字： 医生签字： 年 月 日 年 月 日 本同意书为意见稿， 征求医务科、护理部、总务科、产科等部门、科室意见，认同后实施。 各方签字： 医院感染管理科 二Ｏ一三年十月三十日 2