鼻饲知情同意书.docx

鼻饲知情同意书 姓名  性别  年龄 床号（住址）  电话  有 否  病史 鼻饲目的： □ 通过胃管供给营养丰富的流食及药物，以保证患者机体需要。 □ 其他 鼻饲存在一定的医疗风险， 特此郑重向患者或家属告知， 鼻饲过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： □ 插管失败 □ 一次插管不成功，反复插管，造成鼻腔及食管损伤，出血、疼痛。 □ 误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；胃管阻塞、脱出及胃黏膜损伤 □ 机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血） □ 咽喉部炎症；呼吸道感染等。 注意事项： □ 妥善固定胃管，保持通畅、清洁，每月更换一次，遇有阻塞及时更换 □ 鼻饲食物应遵医嘱给予，现用现配 □ 每次鼻饲量 (含水 )应在 200ml，每天 6-7 次，每次间隔 2 小时以上。 □ 鼻饲温度以 38℃左右为宜，推注速度宜缓慢。 □ 鼻饲前： (1)应将床头抬高 30°～ 50° (2)用注射器抽吸有无胃液 ，确定胃 管在胃内且没有腹胀、胃潴留之症状，再行鼻饲。 □ 鼻饲中： (1)患者如有呛咳或推注阻塞， 应立即停止鼻饲，通知医护人员。 (2) 鼻饲间隙应注意预防空气进人。 □ 鼻饲后： (1)用 20ml 温水冲洗胃管 (2)保持半卧位 30～60 分钟 □ 保持患者口腔清洁。 □ 鼻饲用注射器应保持清洁，每日更换 以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行鼻饲的操作。 患者（或家属）签名：  与患者关系： 护士签名： 年 月  日  时  分