动静脉内瘘术前知情同意书.docx

动静脉内瘘术前知情同意书 姓名：  性别：  年龄：  病区 /床号：  住院号： 诊断： 手术目的：尿毒症随时有危及生命可能，病人因病情需要，必须作动 静脉内瘘术，以备长期血液透析治疗延长病员生命。 手术并发症： 1、 局部血肿、出血、感染、栓塞、动静脉瘤等，诱发或加重 心衰，以及危及生命的其他意外； 2、 盗血综合征引起的手部发冷无力、 疼痛、麻木、浮肿发绀； 3、 内瘘栓塞、血管狭窄、血流量不满意或手术失败，需要再 次行重建手术； 4、 肿胀手综合征：因手术静脉回流减少，早期可引起水肿， 多数可缓解，若长期肿胀，不能缓解，需再制作内瘘。 5、 血清肿：发生于人造血管搭桥内瘘； 不能缓解，需再手术。 6、 术后远期在血透穿刺过程可出现出血、血栓、感染、血管 瘤、血管狭窄，需重新造瘘或行长期留置导管术； 病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容， 经 医师以通俗语言 详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症， 副损伤及其他不良后 果，经慎重考虑，决定同意接受该手术。 告知医生签字： 日期： 病人签字： 家属签字： 关系： 单位负责人签字： 日期：