脊髓损伤患者泌尿系管理及临床康复指南.ppt

3）自体膀胱扩大术+自家间歇导尿 4）肠道膀胱扩大术+自家间歇导尿 5）骶神经后根切断+骶神经前根刺激术 6）尿道外括约肌切断术+触发反射性排尿（仅限于完全性脊髓损伤男性患者） 7）膀胱造瘘或留置尿管+抗胆碱能药物 不推荐常规长期应用膀胱造瘘或留置导尿 3.4.2.2手功能不健全患者的治疗措施 总体原则同手功能健全患者，但由于患者手功能不健全，因此无法进行自家间歇导尿，需要配备合格的陪护人员，陪护负担较大。 3.4.3逼尿肌和括约肌的交互状态 3.4.3.1逼尿肌过度活动+尿道括约肌无收缩 首先要控制逼尿肌过度活动，可以通过药物（抗胆碱能药物，BTX-A等）或通过手术（自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、骶神经调节等），必须在成功控制逼尿肌过度活动后才能实施增加膀胱出口阻力的手术，如人工尿道括约肌植入术和尿道吊带术，后者术后需要配合间歇导尿 脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南 1.概述 1.1指南制定的意义及方法（略） 1.2脊髓损伤后尿路功能障碍及其分类：推荐廖利民神经源性膀胱全尿路功能障碍分类方法（见下图） 1.概述 上表对膀胱输尿管反流的分级参照国际反流分级标准： I级：反流至不扩张的输尿管 II级：反流至不扩张的肾盂肾盏 III级：输尿管、肾盂肾盏轻中度扩张，杯口变钝 IV级：中度输尿管迂曲和肾盂肾盏扩张 V级：输尿管、肾盂肾盏重度扩张，乳头消失，输尿管迂曲 1.概述 肾盂输尿管积水扩张分度标准： 1度：肾盂肾盏轻度扩张，输尿管无扩张 2度：肾盂肾盏中度扩张，杯口变钝，输尿管轻度扩张 3度：肾盂肾盏中度扩张和输尿管中度扩张迂曲 4度：肾盂肾盏重度扩张，乳头消失，输尿管重度扩张迂曲 2.急性期脊髓损伤的泌尿系处理与康复 2.1目的：在保证患者生命体征稳定的前提下，及时有效的排空膀胱，预防膀胱过度膨胀、泌尿系感染、结石形成以及尿道损伤。早期并发症的预防是下尿路功能成功康复的前提。 2.2诊断：包括脊髓损伤病变的诊断及脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍的诊断 2.急性期脊髓损伤的泌尿系处理与康复 2.3紧急措施：需通过适当方法安全排空膀胱，常用方法有经尿道留置尿管、间歇导尿、耻骨上膀胱造瘘等。 2.3.1经尿道留置尿管 推荐：脊髓损伤患者急性期需要抢救、手术、大量输液时可短期选用，可作为最初48h的急救措施。 2.急性期脊髓损伤的泌尿系处理与康复 2.3.2间歇导尿：包括无菌间歇导尿与清洁间歇导尿 a 目的：早期间歇导尿是膀胱训练的一种重要方式，是协助膀胱排空的“金标准”，有助于膀胱反射的恢复。 推荐：1.急性脊髓损伤患者尽早开始间歇导尿；2.急性期脊髓损伤患者采用无菌间歇导尿。 2.急性期脊髓损伤的泌尿系处理与康复 b 间歇导尿的前提条件：1.首先排除泌尿系器官的损伤，如膀胱破裂、尿道损伤等；2.患者有足够的膀胱容量，规律饮水，24h尿量约为1500-2000ml；3.每4-6h导尿一次，可以根据导出的尿量进行增减，每次导尿的尿量不超过500ml；4.患者病情稳定，不需要抢救、监护治疗或大量的输液治疗。 2.急性期脊髓损伤的泌尿系处理与康复 c 间歇导尿的禁忌症：1.并发尿道或膀胱损伤，如尿道出血、血尿；2.并发尿道畸形、狭窄、尿道炎、尿道脓肿；3.并发膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症；4.并发膀胱速尿管反流、肾积水；5.盆底肌肉或尿道外括约肌严重痉挛；6.严重自主神经过反射；7.严重尿失禁。 2.急性期脊髓损伤的泌尿系处理与康复 d 间歇导尿的要点： 推荐：使用润滑剂以避免发生尿道损伤并发症；完全引流尿液后，轻微按压耻骨上区，同时缓慢拔出导尿管，尿管完全拔出前夹闭尿管末端，完全拔出尿管，防止尿液反流 2.急性期脊髓损伤的泌尿系处理与康复 2.3.3 耻骨上膀胱造瘘 2.3.4 自主排尿 急性期脊髓损伤患者，即使是不完全性脊髓损伤，大多不能产生自主排尿，严禁为了诱发自主排尿而进行的挤压、叩击膀胱等。 2.急性期脊髓损伤的泌尿系处理与康复 2.4 尿路感染 菌尿：能从中分离出细菌的尿液 无症状性菌尿：无发热、血尿和脓尿等临床症状的菌尿 定值：细菌存在于泌尿系腔道，但未引起阻滞侵犯的菌尿 泌尿系统感染：微生物侵犯泌尿系统内的任何一种组织 症状性泌尿系感染：出现发热、出汗、寒战、恶心和呕吐、肉眼脓尿、膀胱痉挛、腹痛或肋脊角叩痛等症状的泌尿系统感染 2.急性期脊髓损伤的泌尿系处理与康复 目前尚没有确定的标准用于诊断脊髓损伤后所有类型的尿路感染，在此，仍推荐以卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断作为基础进行诊断。在临床诊断的基础上，符合下述实验室检查四个条件之一即可诊断：1）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养G+球菌菌数≥104CFU/ml，G-杆菌菌数≥105CFU/ml；2）新鲜尿标本经离心、应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数