动静脉内瘘手部溃疡一例.pptVIP

动静脉内瘘手部溃疡一例 病史资料 男性，50岁，农民，汉族 十年前诊断慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期），开始规律性血液透析。 透析通路：初始采用右颈内静脉临时导管作为透析通路，同时行左前臂动静脉内瘘成形术，手术方式为桡动脉-头静脉端端吻合，一月后在当地医院开始使用内瘘，拔除导管，内瘘平日血流量﹥200ml/min 透析频率：最初2次/周，目前3次/周，每次4小时 既往史：高血压 2015年初出现左手指略肿，后出现间歇性疼痛，因为能耐受故未重视； 今年6月初出现左手第4、5指末端青紫发绀，疼痛由间歇性变为持续性； 至6月底左手第4、5指出现破溃，局部发黑，且疼痛加剧，影响夜间睡眠。 自发病至就诊，患者动静脉内瘘通畅，血液透析时血流量﹥200ml/min 病史资料 外 观 手部无明显浮肿，远端皮肤发红，第4、5指青紫，局部发黑，有破溃结痂，触诊皮肤温度增高 外 观 动静脉内瘘震颤明显，瘘口及瘘口上方4cm处均见血管瘤，头静脉穿刺点近心端血管无显露，腕部及手背部见静脉侧支明显增粗迂曲走向手部。 辅助检查 血常规：HGB:93g/L，WBC:2.94×109/L， NEUT:1.29×109/L， PLT:77×109/L； 电解质：K+:3.90mmol/L,NA+:138.2mmol/L，CA2+:2.32mmol/L，P3+:2.06mmol/L； 肾功能（透析后）：UREA:11.07mmol/L，CREA:738.8umol/L，XUA:211umol/L； PTH：1096.3pg/ml。 手部溃疡原因分析 通路相关性缺血综合征？ AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死[1]。 支持点：内瘘为端端吻合，手部血供主要依赖于尺动脉，有手部疼痛，皮肤溃疡 不支持点：手部发红，皮肤温度增高 [1]中国血液透析用血管通路专家共识(第1版) 手部溃疡原因分析 静脉高压征？ 由于静脉瓣功能不全、静脉狭窄或血栓形成，从而引起静脉返流和回流障碍所致，常表现为继发性肿胀手综合征：病变侧远心端肢体肿胀疼痛，皮肤变红，严重者表现皮肤营养障碍，皮肤增厚、色素沉着甚至溃疡，部分病例同时导致淋巴回流障碍，皮肤桔皮样改变。 支持点：手部疼痛，部分皮肤变红，皮肤溃疡 不支持点：患者手部肿胀不明显 CTA CTA：左桡动脉远端与左头静脉相通，左头静脉及手背静脉网迂曲扩张。 手部溃疡原因分析 诊断：静脉高压征 诊断依据： 1.有手部发红、疼痛、皮肤溃疡 2.有动静脉内瘘存在，内瘘静脉近心端不显露，有静脉侧支通向手部 3.CTA：动静脉内瘘静脉近心段闭塞，手背静脉网迂曲扩张 静脉高压征 静脉高压是自体动静脉内瘘的常见并发症之一。 静脉高压征病因[2] ①血管损伤(如动静脉吻合口、血液透析穿刺点、中心静脉插管部位、起搏器导丝置放部位)； ②特殊解剖结构(如静脉内瓣膜、静脉解剖受压部 位如胸廓出口部位)； ③血管病变(如糖尿病、SLE)部位静脉在血液透析通路动脉血流的刺激下引起内膜增殖，是血液透析通路术后狭窄的主要原因。 [2] 施娅雪 张皓 叶猛等，血液透析患者肿胀手综合征的诊治，《中国血液净化》， 2012，1l（3）：136-139 静脉高压征 患者如在动静脉内瘘术后2周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，要注意排查是否有静脉高压征。 影像学检查评价中心静脉是否通畅，可选择CTA、MRA、DSA（金标准）等。 中心静脉狭窄首选的治疗是PTA。在以下情况时可考虑支架植入：血管成形术后弹性回缩（狭窄超过50%）；3个月以内狭窄复发。PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。 中国血液透析用血管通路专家共识(第1版) 治 疗 治疗方案： 由于头静脉近心端完全闭塞，无法行介入治疗， 选择关闭内瘘。 治疗经过： 2015-6-27局麻下行右侧前臂动静脉内瘘成形术。 2015-8-1局麻下行左侧动静脉内瘘闭合术，分离出内瘘动脉端、游离、结扎动脉，听诊内瘘无杂音后确认已经闭合。 2015-8-3患者手部皮肤温度接近正常，手指疼痛好转，出院。