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不明原因消化道出血的诊断 不明原因消化道出血的概念 不明原因消化道出血(obscure gastrointes-tinal bleeding，OGIB）是指经常规内镜（包括胃镜与结肠镜）、X线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。 分为隐性出血和显性出血 前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性 后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血 不明原因消化道出血的病因 部 位 病 因 上消化道 Cameron糜烂，血管扩张性病变，静脉曲张，Dieulafoy病变，胃窦血管扩张症，门静脉高压性胃病 中消化道 年龄≤40 肿瘤，Meckel憩室，Dieulafoy病变，克罗恩病，乳糜泻 年龄40 血管扩张性病变，NSAID性肠病，乳糜泻 下消化道 血管扩张性病变，新生物 少见 胆道出血，胰性出血，主动脉肠瘘 不明原因消化道出血的诊断 病史和体格检查 常规内镜检查 小肠钡剂检查 血管造影 胶囊内镜、小肠镜检查 CT/MRI检查 不明原因消化道出血检查策略 1.重复内镜检查： 内镜最初检查（包括胃镜和结肠镜检查）未能发现或明确出血病因时，常会怀疑小肠出血。事实上，95%的出血部位在上、下消化道！ 再次胃肠镜检查可有助于发现最初内镜检查遗漏的出血病变。有资料显示，再次内镜检查可在约5%—40%的患者中发现出血病变，出血病变发生率的差异可能在很大程度上受最初和再次内镜时机、检查者内镜操作技术和经验的影响 2.注意易被漏诊的病灶： 胃镜检查中最易被漏诊的出血病变为消化性溃疡、血管扩张性病变、大裂孔疝内糜烂（Cameron糜烂）、Dieulafoy病。 结肠镜检查中易被遗漏的病变为血管发育不良和新生物。 3.选择合适的检查时机：这对OGIB的诊断非常重要 排除上消化道出血尽可能有急诊胃镜检查（出血48小时内）的资料； 结肠镜检查应在显性出血停止近期、出血间歇期或少量出血时进行； 胶囊内镜或小肠镜检查最好在出血停止2周内或少量出血时进行； 血管造影应在大出血时进行 4.选择合适的检查方法： 内镜检查 常规内镜：初步检查，病灶微小、位置隐蔽或检验不足，易漏诊。 胶囊内镜：一线检查和主要办法，诊断率62％.对持续性和显性出血优于间歇性和隐形出血。优点非侵入性，缺点：不能充气、冲洗、反复观察及取捡治疗；肠内容物及动力障碍；出血量大影响观察，肠道狭窄易嵌顿；不能控制移动。 小肠镜：与CE互补。 DBE：诊断率43-75％。优点直视下取捡、治疗等，缺点侵入性，有并发症。 SBE：使用较DBE方便，可单人操作，诊断率与DBE类似。 推进式小肠镜：传统的检查，幽门下50-150cm，适用于近端小肠。 探条式小肠镜：依据肠蠕动检查，可深入远端小肠，但时间长及患者不适，已少用。 CT/MRI小肠影像学检查：非侵入，观察腹部脏器及肠腔内外，显示病变及毗邻血管、淋巴结关系，适用于不耐受小肠镜等。MRI空间分辨率不如CT，推荐后者。 CT小肠灌肠/造影：口服或鼻空肠管，显示小肠肠腔、壁、系膜、血管、后腹膜及腹腔内脏器，前途大，对显性出血诊断率高，对浅表溃疡、糜烂及血管病变低。 MRI小肠灌肠/造影：口服或鼻空肠管，无辐射，可获得多平面、多参数图像，但局限性大，相关研究少。 血管造影：有创性，适用于活动性出血0.5ml/min），诊断率40％。优点可进行血管栓塞，缺点为有创及辐射，并发症如肾衰、缺血性肠炎等。 核素扫描：活动性出血（ 0.1ml/min），有假阳性，需鉴别血池区积血是否为原发性出血灶。 小肠钡剂检查：诊断率低，地位降低。 外科手术和术中内镜检查：最后手段，后者诊断率70-100%，两者结合诊断率更高。 不明原因消化道出血检查技术比较 检 查 技 术 治疗作用 优 点 缺 点 全小肠钡剂造影 无 非创伤性 敏感性差 小肠钡剂灌肠 无 非创伤性 诊断率低 核素扫描 无 安全，对活动性出血诊断有帮助 只能定位，假阳性率较高 血管造影 有 对活动性出血诊断治疗有帮助 不能定位，侵入性检查 CT灌肠/小肠造影 无 能观察肠腔、肠壁及腹腔脏器 对浅表病变及血管病变不敏感 MR灌肠/小肠造影 无 安全 研究数据尚不明确 小肠镜 有 直视，能活检及治疗 技术要求高，费时费力 胶囊内镜 无 安全 不能活检及反复观察 手术及术中内镜 有 治疗效果显著 侵入性 不明原因消化道出血的诊治流程 不明原因消化道出血 隐性出血 显性出血 大出血 重复常规胃肠镜 血管造影 小肠CT、小肠镜、胶囊内镜 按病因处理 按病因处理 + __ + _’ 随访、外科或术中胃肠镜：重复检查 + + —