城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法.doc

ⅩⅩ城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病 管理办法 为保障我区参加城镇职工基木医疗保险患慢性病人员在定点医疗机构门诊的医疗需求，减轻参保人员的经济负担，提高基本医疗保险的保障水平，依据《ⅩⅩ城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法》(喀署发[1999]90号)，特制定本实施办法。 一、门诊特殊慢性病申报、审批 (-)申报资料 1、参保职工携带相关病情资料(近期住院病历及检查、 检验资料)、身份证复印件、医疗保险证复印件、-寸彩色照 片三张等资料至指定点医疗机构医疗保险办公室，领取《ⅩⅩ城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗审批表》( 下称《审批表》，一式两份)，经医院科主任签字后，由医院医保办审核整理，按病种分类造册，并定期统一报送地区劳动和社会保障局进行评审。 2.异地安置人员可在网上下载《门诊特殊慢性病审批表》 (网址:)，至居住地所选定点医疗机构认 定后，将《审批表》及上述相关资料一并寄至原单位，由原单位统一报送至相应劳动和社会保障行政部门。再由地区劳动和社会保障保障局提交地区慢性病专家鉴定小组进行评审。 3、申办《门诊特殊慢性病医疗证》原则上只能申请2个 (含2个病种，肾病四种情形为一病种)以下病种。 4、上报审批时间为每年3月15日、7月15日前。 (二)评审、审批 1、地区劳动和社会保障局成立地区慢性病评审专家委员会，成员由地直及专科医院接病种上报专家人员名单(每种病种不少于3人)组成，参加慢性病评审会人员由地区劳动和社会保障局临时抽签决定。 2、地区劳动和社会保障局定期组织慢性病专家评审会，同时邀请纪检委相关人员进行全程监督，审核合格的慢性病人员花名册，由参会评审专家核定后签字。 3、符合评审标准的慢性病在册人员由定点医疗机构予以公示7天，期满后由地区劳动和社会保障局审批。 4、经评审确定的慢性病患者，由各定点医疗机构为患者建立慢性病治疗档案。 5、经地区劳动和社会保障局评审确认后的慢性病患者名单，由各级社会保险经办机构进行注册登记，确认的花名册一式三份，分别由劳动和社会保障局、社会保险经办机构、医疗机构存档备查。 6、《门诊特殊慢性病医疗证》由地区劳动和社会保障局统一制发。 二、门诊特殊慢性病病种范围及统筹年度内限额标准 1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元 2、高血压II期以上(含II期):1800 元 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病:3000 元 4、脑血管意外后并发症、后遗症:2500 元 5、肺源性心脏病:2000 元 6、精神病:2500 元 7、糖尿病:2500 元 8、各种恶性肿瘤:5000 元 9、慢性肾炎:1200 元 肾病综合症:3000 元 慢性肾功能衰竭:药物治疗8000元 透析治疗及肾移植后抗排异用药的，透析费用、及药品 费用:50000 元 三、门诊医疗治疗及结算 1、药品费 参保人员进行门诊特殊慢性病治疗用药，属《自治区基本医疗保险药品目录》的药品费用，不分医院等级，不分甲乙类，个人支付30%、统筹基金支付70%. 2. 治疗费 属《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付和部分支付费用的诊疗项目，不分医院等级，参保人员个人文付30%，统筹基金文付70%。 3检查检验费 《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付和部分支付费用的检查、检验项目，不分医院等缓，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%。 4.慢性肾功能衰竭尿毒症期进行透析治疗所使用的一次性耗材，参保人员个人先自付20%，再按参保人员个人支付20% 统筹基金支付80%。 5. 门诊特殊慢性病药物治疗，-张处方一次不得超过15- 30 日量。 6、参保特殊慢性病人在门诊就诊，定点医疗机构医师应按确定的门诊特殊慢性病病种范围进行治疗检查用药(根据附件《ⅩⅩ门诊特殊慢性病病种诊断检查治疗用药标准》)，不符合该检查治疗用药标准的，统筹基金不予支付。 7、经审批认定的门诊特殊慢性病患者，持医疗保险卡《门诊特殊慢性病治疗医疗症》可在指定的基本医疗保险定点医疗机构就诊、购药。发生的医疗费用直接与定点医疗机构按规定结算。异地人员的特殊慢性病门诊医疗费，可将发票及门诊处方寄至原单位，由单位负责办理报销手续。 四、其他 (一)审核、治疗指定医院 I、专科医院负责审核、治疗的病种: 莎车康宁医院、农三师精神康复科只限于审核、治疗精神病； 地区肺科医院只限于审核、治疗慢性阻塞性肺疾病、肺心病。 2.专科除外慢性病种: 各县（市）人民医院、解放军第十八医院只限于高血压II期、糖尿病、慢性病种的审核、治疗。 解放军第十二医院、地区第一人民医院、地区第二人民医院、农三师医慑真责专科医院审核、治疗的其他病种。 (二)审核监督 1、慢性病评审期间，如有违规情况，一经查实，将在全地区通报批评，并在定点医疗机构年终考核中实行一票否决制度，并扣除相应10%风险抵押金。