偏瘫患者评定表.doc

偏瘫患者评定表 ? 一、病人一般情况 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 是否住院： 住院号： 发病时间： 我院就诊时间： 诊断： 发病后有无昏迷： 原发病： （1脑出血 2脑梗塞 3脑外伤）部位： 传染病史： 既往史： 并发症： 经过何种康复治疗： 家庭住址： 联系电话： 联系人： 与患者关系： 二、身体结构和功能 视觉：正常 有视野缺损 偏盲 全盲 患侧忽略：有 无 听觉：正常 减退 耳聋 语言：正常 失语症 构音障碍 全哑 病前的自理能力：完全自理 大部分自理 完全不能自理 病前的移动能力： 可走动：无辅助 使用轮椅 使用拐杖、助行器等 不可走动：坐轮椅 卧床 评定内容 ? 初期评定 年 月 日 中期评定 年 月 日 末期评定 年 月 日 Brunnstrom运动功能 上肢 ? ? ? 手 ? ? ? 下肢 ? ? ? 肌张力（改良Ashworth法） 上肢 ? ? ? 下肢 ? ? ? ?三、个体活动 移动能力 床上翻身 ? ? ? 从卧到坐 ? ? ? 坐位平衡 ? ? ? 从坐到站 ? ? ? 站立维持 ? ? ? 床椅转移 ? ? ? 室内步行 ? ? ? 上下楼梯 ? ? ? 总分 ? ? ? 四、社会参与 工作或学习 坐位的（ ）（ ）（ ） 体力的（ ）（ ）（ ） 管理的（ ）（ ）（ ） 家庭的（ ）（ ）（ ） 其他的（ ）（ ）（ ） 休闲娱乐 坐位的（ ）（ ）（ ） 体力的（ ）（ ）（ ） 其他的（ ）（ ）（ ） 人际交往 简单的（ ）（ ）（ ） 复杂的（ ）（ ）（ ） 其他的（ ）（ ）（ ） ? 五、环境因素和个人因素 环 境 因 素 助手 ? 家人态度 ? 居住环境 ? 经济情况 ? 个 人 因 素 意识状态 1、清醒状态 2、嗜睡状态 3、意识模糊 4、昏睡状态（ ）（ ）（ ） 配合程度 1、消极 2、一般　 3、积极 （ ）（ ）（ ） 理解能力 1、差 2、一般 3、好 （ ）（ ）（ ） 心里状态 1、焦虑 2、抑郁 3、正常 （ ）（ ）（ ） ? 六、患者意愿及目标 ? 七、评定总结 入院时的主要问题： 康复治疗目标： 康复治疗方案： 中期调整治疗方案：