产科vte风险评估表修改版.doc

产科VTE风险评估表 姓名： 床号： 年龄： 住院号： 评估时机：□入院 □产后/术后 □其他 1. 已存在的高危因素： □ 既往VTE病史 （除外仅由单一手术因素诱发） □ 既往由手术诱发的VTE □ 明确诊断的易栓症 □ 内科合并症（癌症、心力衰竭；活动性系统性红斑狼疮、炎症性多关节病或炎症性肠病；肾病综合症；Ι型糖尿病合并肾病；镰状细胞病；静脉吸毒者） □ VTE家族史 □ 高龄（大于35岁） □ 肥胖（BMI≥30）（此次孕前BMI） □ 肥胖（BMI≥40）（此次孕前BMI） □ 经产妇（≥3次） □ 吸烟 □ 静脉曲张 2. 产科高危因素： 人工授精/体外受精（此次妊娠） 多胎妊娠（此次妊娠） 此次妊娠患子痫前期 此次妊娠死胎 产程中剖宫产 择期剖宫产 内旋转或中位手术助产 产钳助产 产程延长（大于24小时） 产后出血（大于1000ml或输血） 早产（此次妊娠孕周小于37周） 3. 暂时性高危因素： 卵巢过度刺激综合征（仅此次孕早期） 妊娠剧吐（仅此次妊娠） 任何在妊娠期或产褥期的外科手术 当前存在的感染（需静脉治疗的肺炎、伤口感染及全身感染） 卧床≥3天 4. 无危险因素 □ 无危险因素 5. 总分：（ ）分 【备注】评分说明：每个高危因素得分为1分，请在相应“□”内“√”标注，总分为所有高危因素的得分之和。得分小于3分为低危；大于或等于3分通知医生进行再评估；遵医嘱采取治疗措施。 评估人员签名： 时间： 年 月 日 时 分