2014421肺栓塞护理查房.ppt

溶栓治疗 ? 禁忌证： ? 活动性内出血； ? 近期 (2 个月内 ) 自发性颅内出血； ? 对于危及生命的 PTE ，上述绝对禁忌症亦被视为相 对禁忌证； ? 相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、 严重创伤、重度高血压、严重肝肾功能不全等。 溶栓治疗 ? 并发症： ? 最严重的并发症是出血，发生率约为 5 ％ ? 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等 溶栓方法 药名 给药方法 尿激酶 欧洲方案：先予以负荷剂量 4400IU/kg 在 10 分钟内输 入，再以维持量 4400IU/kg · h 维持 12-24 小时 中国专家共识（ 2010 ）建议： 20000 IU/kg · 2h 静脉滴 注 链激酶 先以负荷剂量 25 万 IU 在 30 分钟内输入，再以维持量 10 万 IU/h 维持 12-24 小时 rtPA 以 100mg 输注 2 小时或 0.6mg/kg 在 15 分钟内输入 （最大剂量为 50mg ） 绝对禁忌证：活动性内出血，近期的自发颅内出血 诊断策略与证据 -- 实验室检查 ? 常规筛选检查 : ? 动脉血气分析 ? 心电图 ? 胸部 X 线平片 ? 血浆 D- 二聚体（ D-dimer ） ? 特殊影像学检查： ? 超声心动图和周围血管 超声检查 ? 核素肺通气 / 灌注扫描 （ V/Q 显像） ? 螺旋 / 电子束 CT 肺动脉造 影 （ CTPA ） ? 磁共振成像（ MRI ） ? 肺动脉造影（ PAA ） 名目繁多，注意结果解读 血液学检查 -- 缺乏特异性价值 ? WBC↑（＜ 15 × 10 9 /L ） ? 血沉↑ ? 胆红素↑ ? 谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或↑ 动脉血气分析 ? 低氧血症 (PaO 2 ﹤80mmHg 88%) ? 低碳酸血症 (93% ) ? P(A-a)O 2 增大 (86%~95%) ? P （ A-a ） O 2 =150-1.25 × PaCO 2 -PaO 2 ? 正常值为 5-15mmHg ? 注意检查血气的时机对结果的影响 ? 肺血管床堵塞 15 ～ 20% PaO 2 可 80mmHg ? 50% 50mmHg ? 一组确诊肺栓塞 ? PaO 2 50mmHg 占 13% ? 50 ～ 59mmHg 19% ? 60 ～ 80mmHg 55% ? 80mmHg 13% 动脉血气分析 ? 一组 43 例证实肺栓塞者 14% PaO 2 ≥85mmHg ? 尚有 10% 大块肺栓塞 , PaO 2 80mmHg ? 结论： PaO 2 正常不支持肺栓塞，但也不 能完全除外肺栓塞 动脉血气分析 心电图 ? PE 心电图表现呈一过性，应动 态观察 ? S I Q Ⅲ T Ⅲ ? V 1-4 T 波倒置 ? IRBBB 或 CRBBB ? avL 导联 S 波 1.5mm ； ? 胸前导联过渡区左移至 V 5 导联 ? 肢 体 导 联 QRS 波 群 低 电 压 （ 5mm ） ? TV 1-2 倒置， SV 1 （或 V 3R -V 5R ） 粗钝挫折 ? ECG 示 SIQIIITIII ? I 导 ? II 导 ? III 导 心肌肌钙蛋白 T （ CTnT ） ? 用于 PE 危险分层 ? 阳性多见于 ? 院内死亡者 ? 低血压者 ? 心源性休克者 ? 为 30 天病死率的独立预测因素 D- 二聚体 ? 正常参考值为500μg/L ? 阳性不能区分 PE 、 DVT ，感染、肿瘤等 ? 酶联免疫吸附法（ ELISA ） ? 敏感度高 ? 低或中度临床可能性的患者阴性可排除 ? 半定量乳胶凝集法 ? 敏感度低 ? 国内多数医院采用 ? 低度临床可能性患者阴性可排除 阴性不排除 PET 胸部 X 线平片 ? 胸部 X 线平片 ? 肺血管纹理变细、稀疏或消失 ? 肺野局部浸润影 ? 以胸膜为基底的实变影 ? 患侧膈肌抬高 ? 胸腔积液 ? 右下肺动脉干增宽或伴截断征 ? 肺动脉段膨隆 ? 右心室增大 加压静脉超声 (CUS ) 及心脏超声 ? CUS ? 对于近端 DVT,CUS 的灵敏度超过 90% 而特异 度约为 95% ? CUS 检测近端 DVT 阳性可确诊 PE ? 在临床可能性低或中度患者， V/Q 显像呈低 或中度可能性且 CUS 阴性可排除 PE ? CUS 可减少 SDCT 的总假阴性率，还可用于有 CT 禁忌证的患者 ? 心脏超声 ? 直接征象有：右心血栓； ?