从冠心病诊治的临床热点看心脑互动.ppt

从冠心病诊治的临床 热点看心脑互动 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Z himin 一、概念：心、脑： 血管病 冠心病 : 冠状动脉性心脏病： 脑卒中： 脑血管性疾病： 冠脉病 : 冠状动脉（粥样硬化性）病 脑血管病： 粥样硬化性、其他 一、概念（ 1-2 ） 冠状动脉性心脏病： 病解 + 病因 冠状动脉 粥样硬化性 心脏病 冠状动脉 炎症性 心脏病 冠状动脉 先天性畸形引流 心脏病 冠状动脉 痉挛性 心脏病 冠状动脉 微血管性 心脏病 冠状动脉 肌桥压迫性 心脏病 脑血管性疾病： 粥样硬化性、其他 二、临床类型（ 2-1 ） 1 、心绞痛 （稳定 / 不稳定） 2 、无痛性 / 无症状性心肌缺血 3 、心肌梗死 （ STEMI /QMI ; NSTEMI /NQMI ） 4 、猝死 （冠脉原性） 5 、缺血性心肌病 （ CHD 证据） 二、临床类型（ 2-2 ） 脑卒中： 脑梗 （缺血性卒中）：血栓形成（原位） 栓塞（近、远位） 脑出血 （出血性卒中）：不同部位 TIA ： 微栓塞，痉挛，一过性低灌注 缺血性心血管病： 冠心病及其等危证：包括： 冠心病 + 缺血性卒中 二、临床类型（ 2-3 ） CAG: 冠状动脉 50% 狭窄： 无症状性冠心病： 有 / 否心肌缺血？有 / 否 ACS 风险？ 无症状性脑血管病： 卒中 /TIA 风险 ? 早期发现、预防为主，下放前移！ 三、诊断（ 3-1 ） 典型心绞痛： 诱因 ：过劳，激动，过怒，寒冷，吸烟及饱餐等 部位 ：胸骨后，手掌大小，部位固定 放射：咽部、牙、及左前臂等 性质 ：压迫，紧缩，或闷胀痛 持续 ： 1-15 分钟，阵发性 缓解 ：安静、休息、含硝甘后几分钟好转。 一过性脑缺血： TIA ，神经症、征， 三、诊断（ 3-2 ） 不典型心绞痛 / 无痛性心肌缺血： 阵发性： 胸闷，憋气，心悸， 无痛性 / 无症状性心肌缺血 : ECG 动态变化， Holter ，平板运动，核素心 肌灌注显像（静、动态， PET ），运动超 声，药物激发，冠脉 CT ，冠脉造影 脑血管病筛查： 听诊、超声（颈部，经颅）、 CT/MRI 、造影 三、诊断（ 3-3 ） 其他临床类型： 心肌梗死： 胸痛 30 分，心电图及心 肌酶（ CKMB,TNI,TNT ）动态变化 猝死 : 1 小时内 缺血性心肌病： CHD 病史，气短，咳嗽，心 悸，不能平卧，水肿，心脏扩大，室壁动 度及 EF 减低， 三、诊断（ 3-4 ） 科学评估：形态 + 功能 病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素 治疗决策：循证肯定 , 效益 / 风险，效益 / 价格 脑血管病功能： 灌注与弥散，缺血半暗带，缺血 区的冬眠？ 三、诊断（ 3-5 ） : 心电图动态改变 ? ST 段 水平 / 下斜型降低 ≥ 0.1mV ，阳性率约 30%- 40% 心绞痛缓解后心电图可恢复正常 ? 有时也可出现 无痛性心肌缺血 改变 ? 非动态性 的“ ST-T ” 改变，可能由高血压，心肌 病等心肌细胞肥厚的 细胞性缺血 所致 ? 脑电？ 三、诊断（ 3-6 ） : 激发试验 ? 12 导联 Holter ： 无痛性 / 有痛性缺血 ; ? 激发试验 ：平板运动试验，多巴酚丁 胺 / 潘生丁 / 腺苷激发试验，核素心肌 扫描等等。 ? 运动试验准确性约 80% ， 10%-20% 假 阳性 / 假阴性 ; 多排（ 64 ）螺旋 CT, 阴性排除 ; 切记不稳定心绞痛不宜做运动试验 三、诊断（ 3-7 ） : 诊断金标准 ? 冠脉造影 ，准确性约 99% ，可使≥ 200 μ m 直径的 冠脉显影； ? 对不稳定心绞痛 冠造比激发更安全； ? 对 痉挛性 或 微血管性缺血不能 获取直接证据； ? 冠脉内超声 ，可以准确判定不规则（ 功能性）狭 窄 情况以及粥样硬化 斑块的稳定性 ，有助于 PCI 选 择及其疗效监测。 脑血管造影： 多部位，更容易，注意与无创或 冠造的配合。 四、认识 CHD （ 4-1 ） : 诊断前提 ? 心脑血管病长期演变： 10-40 年 ? 急性骤变：量 — 质 ? 病因、诱因：危险、应激因素 ? 保护机制：侧枝循环、预适应、抗 损伤 四、认识 心脑血管病 （ 4-2 ）： 病情特点 ? 发病多，起病急，病情重， ? 病死率高 ? 可以预防！ 四、认识心脑血管病（ 4-3 ）： 病变特点 ? 固定狭窄 ? 血栓形成 ? 血管痉挛 ? 脑血管病：栓塞、出血 四、认识缺血性心脑血管病（ 4- 4 ）：发病机理 RF AS 狭窄 ≥ 70% SAP/ （ TIA ） 斑块破裂 凝血 血小