从冠心病诊治的临床热点看心脑互动.ppt

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从冠心病诊治的临床 热点看心脑互动 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Z himin 一、概念:心、脑: 血管病 冠心病 : 冠状动脉性心脏病: 脑卒中: 脑血管性疾病: 冠脉病 : 冠状动脉(粥样硬化性)病 脑血管病: 粥样硬化性、其他 一、概念( 1-2 ) 冠状动脉性心脏病: 病解 + 病因 冠状动脉 粥样硬化性 心脏病 冠状动脉 炎症性 心脏病 冠状动脉 先天性畸形引流 心脏病 冠状动脉 痉挛性 心脏病 冠状动脉 微血管性 心脏病 冠状动脉 肌桥压迫性 心脏病 脑血管性疾病: 粥样硬化性、其他 二、临床类型( 2-1 ) 1 、心绞痛 (稳定 / 不稳定) 2 、无痛性 / 无症状性心肌缺血 3 、心肌梗死 ( STEMI /QMI ; NSTEMI /NQMI ) 4 、猝死 (冠脉原性) 5 、缺血性心肌病 ( CHD 证据) 二、临床类型( 2-2 ) 脑卒中: 脑梗 (缺血性卒中):血栓形成(原位) 栓塞(近、远位) 脑出血 (出血性卒中):不同部位 TIA : 微栓塞,痉挛,一过性低灌注 缺血性心血管病: 冠心病及其等危证:包括: 冠心病 + 缺血性卒中 二、临床类型( 2-3 ) CAG: 冠状动脉 50% 狭窄: 无症状性冠心病: 有 / 否心肌缺血?有 / 否 ACS 风险? 无症状性脑血管病: 卒中 /TIA 风险 ? 早期发现、预防为主,下放前移! 三、诊断( 3-1 ) 典型心绞痛: 诱因 :过劳,激动,过怒,寒冷,吸烟及饱餐等 部位 :胸骨后,手掌大小,部位固定 放射:咽部、牙、及左前臂等 性质 :压迫,紧缩,或闷胀痛 持续 : 1-15 分钟,阵发性 缓解 :安静、休息、含硝甘后几分钟好转。 一过性脑缺血: TIA ,神经症、征, 三、诊断( 3-2 ) 不典型心绞痛 / 无痛性心肌缺血: 阵发性: 胸闷,憋气,心悸, 无痛性 / 无症状性心肌缺血 : ECG 动态变化, Holter ,平板运动,核素心 肌灌注显像(静、动态, PET ),运动超 声,药物激发,冠脉 CT ,冠脉造影 脑血管病筛查: 听诊、超声(颈部,经颅)、 CT/MRI 、造影 三、诊断( 3-3 ) 其他临床类型: 心肌梗死: 胸痛 30 分,心电图及心 肌酶( CKMB,TNI,TNT )动态变化 猝死 : 1 小时内 缺血性心肌病: CHD 病史,气短,咳嗽,心 悸,不能平卧,水肿,心脏扩大,室壁动 度及 EF 减低, 三、诊断( 3-4 ) 科学评估:形态 + 功能 病情危险分层:症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素 治疗决策:循证肯定 , 效益 / 风险,效益 / 价格 脑血管病功能: 灌注与弥散,缺血半暗带,缺血 区的冬眠? 三、诊断( 3-5 ) : 心电图动态改变 ? ST 段 水平 / 下斜型降低 ≥ 0.1mV ,阳性率约 30%- 40% 心绞痛缓解后心电图可恢复正常 ? 有时也可出现 无痛性心肌缺血 改变 ? 非动态性 的“ ST-T ” 改变,可能由高血压,心肌 病等心肌细胞肥厚的 细胞性缺血 所致 ? 脑电? 三、诊断( 3-6 ) : 激发试验 ? 12 导联 Holter : 无痛性 / 有痛性缺血 ; ? 激发试验 :平板运动试验,多巴酚丁 胺 / 潘生丁 / 腺苷激发试验,核素心肌 扫描等等。 ? 运动试验准确性约 80% , 10%-20% 假 阳性 / 假阴性 ; 多排( 64 )螺旋 CT, 阴性排除 ; 切记不稳定心绞痛不宜做运动试验 三、诊断( 3-7 ) : 诊断金标准 ? 冠脉造影 ,准确性约 99% ,可使≥ 200 μ m 直径的 冠脉显影; ? 对不稳定心绞痛 冠造比激发更安全; ? 对 痉挛性 或 微血管性缺血不能 获取直接证据; ? 冠脉内超声 ,可以准确判定不规则( 功能性)狭 窄 情况以及粥样硬化 斑块的稳定性 ,有助于 PCI 选 择及其疗效监测。 脑血管造影: 多部位,更容易,注意与无创或 冠造的配合。 四、认识 CHD ( 4-1 ) : 诊断前提 ? 心脑血管病长期演变: 10-40 年 ? 急性骤变:量 — 质 ? 病因、诱因:危险、应激因素 ? 保护机制:侧枝循环、预适应、抗 损伤 四、认识 心脑血管病 ( 4-2 ): 病情特点 ? 发病多,起病急,病情重, ? 病死率高 ? 可以预防! 四、认识心脑血管病( 4-3 ): 病变特点 ? 固定狭窄 ? 血栓形成 ? 血管痉挛 ? 脑血管病:栓塞、出血 四、认识缺血性心脑血管病( 4- 4 ):发病机理 RF AS 狭窄 ≥ 70% SAP/ ( TIA ) 斑块破裂 凝血 血小

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