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2018年 10月份医疗查房总结 一、存在问题 （一）病历质量问题： 1、运行病历存在问题： ①入院记录现病史内容比较简单；②既往史、婚育史、月经 史及家族史等四史内容记录不全面；③首次病程记录鉴别诊 断及诊疗计划不具体；④病程记录内容过于简单，缺重要诊 疗及辅助检查结果分析；⑤病情告知书及治疗同意书，家属 签字无授权委托书。 2、归档病历主要存在问题： ①归档病历需签字项目手写签字不全；②部分特殊项目如血 型、过敏史及病理结果有漏填现象；③出院记录书写简单， 缺出院医嘱及随访时间计划。 （二） 核心制度掌握情况 核心制度内容掌握较前好转，仍需提高科室医生学习自觉性。 （三） 各项记录本检查情况 ①医生交接本记录部分科室漏填，书写简单、项目填写不 全、字迹潦草不易辨认；②疑难病例讨论部分科室未及时 书写，讨论次数较少、记录过于简单；③医疗质量持续改 进记录个别科室未按科级质控的要求进行整改及书写；④ 危急值处置未及时记录到病程记录中；⑤不良事件上报例 数较少。 二、整改措施 1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执 行各项医疗制度，在今后工作中避免出现类似问题。同时 尽快形成认真学习和执行核心制度的学习与工作氛围。 2、对于病历书写中存在的问题，科主任要组织医生认真学习 病历书写规范，保证规范书写病历并能体现专业特点，逐 步提高病历质量。 3、认真执行电子病历质控要求，按时书写并同时提交纸质和 电子病历。 4、科主任要加强科室内部管理，尤其针对薄弱环节，加大检 查和管理力度，制定持续改进措施并认真落实，促进科室 管理质量持续提高。 5、认真落实不良事件上报制度，及时发现医疗隐患，制定应 急预案，阻断从隐患至事故的演变。 三、按照医疗查房制度要求，对以下人员进行罚款 1、耳鼻喉科陈云阁未及时书写病程记录，罚款 50 元。 2、急诊科连续多天未及时书写交接班记录， 罚款蔡大星主任 100 元。 四、医疗查房各科得分情况 骨伤脑外科： 94 分 感染科： 95 分 眼科： 95 分 中西医结合： 95 分 急诊： 95 分 ：96分 普内科： 95 分 透析科： 95 分 儿科：因科室纠纷未查 麻醉科： 95 分 老年病科： 94 分 神经内二科： 95 分 泌尿外科： 93 分 脑外科： 94 分 耳鼻喉科： 93 分 胸外科： 94 分 康复科： 96 分 神经内一科： 95 分 肝胆外科： 94 分 心内科： 95 分 妇产科： 95 分 10 10月份归档病历检查存在问题总结 医师姓名 回退病历例数 原因 许连牛 1 病历未签名 雷海洋 3 1份病历未签名 2份病历修改病人身份信息 王建超 6 1份病历未签名 5份病历未及时书写记录 黄秀丽 2 1份病历未及时书写记录 1份病历需修改病人名字 张洪海 1 病历内容不完善，需修改 伍秀才 4 3份病历未及时书写记录 1份病历内容不完善，需修改 谢艳丽 1 病历内容不完善，需修改 胡奇华 5 未及时书写病程记录及出院记录 李晓品 2 病历内容不完善，需修改 苏二伟 1 未及时书写转科记录 黄本成 1 未及时书写病程记录 郭利利 1 未及时书写出院记录 刘海波 2 完善病案首页信息 朱应让 1 修改出院诊断 马丽娜 1 病历未签名 赵书欣 1 未及时书写出院记录  医师姓名 回退病历例数 原因 孙庆伟 1 未及时书写病程记录 郭柳 3 未及时书写病程记录及出院记录 李勇 2 修改病人名字信息 朱建设 1 未及时书写病程记录 王梦华 1 病程记录未签名 赵倩 4 未及时书写病程记录 陈云阁 1 未及时书写出院记录 邵娜娜 2 病历内容不完善，需修改 党继收 1 病历内容不完善，需修改 周震山 2 未及时书写病程记录 王江龙 1 病历内容不完善，需修改 陈志华 1 病历内容不完善，需修改 金怀亮 1 未及时书写病程记录 王耀祖 1 病人出院时间延后 贾同生 1 修改疾病诊断顺序 王洪亮 1 修改主诉 潘薇 1 未及时书写出院记录