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2020 年 5 月 26 日星期二 用药案例分析 引言 ? 临床上，对于患者，我们往往会选择多种药物 联合治疗，但选用多种药物同时治疗的时候， 会遇到药物相互作用的问题。 ? 有的药物相互作用随着疗效提高的同时毒性也 可能加大，有的药物相互作用毒性减轻了但是 疗效也降低了。 ? 所以临床上药物相互作用应该达到疗效提高的 同时毒性也降低，避免毒性加大疗效而疗效降 低的情况。 案例 1 ? 基本情况 : 患者女性， 59Y ，因嗜睡，神智模糊 1 天到医院就诊。 ? 4 天前，因肥胖加服奥利司他，用药后出现腹 痛，腹泻。患者自行加用西米替丁（ 0.4g ， bid ）随后出现嗜睡，神智模糊，伴随 呼吸深大 。 ? 既往病史： 2 型糖尿病（具体不详），使用二 甲双胍控制血糖，服用剂量为： 0.5g tid ，血糖 控制理想。 ? 其他：肾功能正常。 案例分析 1 根据患者嗜睡、神志模糊、呼吸深大等症状， 考虑出现乳酸酸中毒情况。 这是由于二甲双胍与西咪替丁联用后，西咪替 丁可减少肾脏清除率导致。 提出问题 ? 1 、根据患者症状考虑诊断是什么？ ? 2 、为什么会出现这种情况？ 案例分析 1 ? 原本二甲双胍在体内不经肝脏代谢，以原尿排 出，经肾小管分泌。而西咪替丁能够减少肾脏 清除率。使其曲线下面积（ AUC ）增加 50% ， 增加二甲双胍的生物利用度，导致出现乳酸酸 中毒的不良反应。 ? 故应尽量避免两者联合应用，若必须合用，应 密切监测血糖，及时调整剂量。 案例 2 ? 基本情况：患者女性， 39 岁，因出现不典型 癫痫抽搐就诊。 ? 发作时瞳孔大小改变伴心率增快。 ? 患者因肺部感染，痰培养结果为肺炎克雷伯菌 （ ESBLs ）和金黄色葡萄球菌。使用美罗培南 和去甲万古霉素抗感染治疗 ? 既往「癫痫」病史，服用「丙戊酸钠」抗癫痫 药自诉效果良好 思考问题 ? 患者的癫痫既往控制良好，为何出现复发情况 ？ 案例分析 2 ? 美罗培南与丙戊酸钠合用可使抗癫痫药的血药 浓度降低。 ? 究其原因，丙戊酸钠在体内的代谢主要在肝脏 中通过葡萄苷酸化，通过肠道微生物分解代谢 ，缓慢吸收。其余可在肝中水解成丙戊酸，增 加其血药浓度。 案例分析 2 ? 美罗培南是一种广谱抗菌药物，属于碳青霉稀 类，影响了肠道细菌的数量。 ? 抑制了丙戊酸在肠道的吸收，导致丙戊酸口服 后浓度降低，抗癫痫效果降低。 ? 因此应该避免两种药物的合用，或更改抗癫痫 药物，如建议使用苯巴比妥注射剂。 案例 3 ? 基本情况：患者男性， 45 Y ， 7 天前因「咳嗽 咳痰」就诊。 ? 行胸部平片示，两肺纹理增粗、紊乱，可见网 状阴影。 ? 入院诊断为肺部重症感染。 ? 用药情况：给予左氧氟沙星，后出现恶心、呕 吐的症状。 ? 既往「支气管哮喘」病史，口服氨茶碱 200 mg ，自诉控制哮喘症状良好。 案例分析 3 ? 氨茶碱与喹诺酮类或大环内酯类抗菌药合用时 ，可使茶碱清除率降低，血药浓度升高，甚至 出现毒性反应。 ? 故氨茶碱与这些药物合用时应适当减少用量或 监测其血药浓度。 ? 本病例患者也可选用其他抗菌药物进行抗感染 ，如选用头孢类抗菌药物。 ? 避免氨茶碱和左氧氟沙星的联合使用。 案例 4 ? 基本情况：患者女性， 75 岁。 ? 因心悸、视物模糊、恶心呕吐到医院就诊 ? 用药史：服用地高辛（ 0.25 g/d ）长达 4 年之 久，新近后加服奎尼丁（ 0.6 g/d ）。 ? 医院急诊诊断为心律失常 思考问题 ? 她为什么会心率失常？ ? 患者心律失常的原因你考虑是什么？ 案例分析 4 ? 考虑是属于地高辛毒性反应症状。 ? 奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血药浓度提 高一倍，甚至达到中毒浓度。 ? 其升高程度与奎尼丁用量相关。合用后出现地 高辛毒性反应后应停用奎尼丁， 案例分析 4 ? 发现地高辛的血药浓度仍继续上升。这是由于 奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少地高 辛的分布容积，导致地高辛的血药浓度升高， 出现不良反应。 ? 因此，避免两种药物的合用，应在停用地高辛 后服用奎尼丁。 案例分析 4 ? 若必须同服则需要检测地高辛的血药浓度，并 按需要调整地高辛的剂量， ? 一般两药合用时地高辛用量应酌减 1/3-1/2 案例 5 ? 患者男性， 45 岁。 ? 因咳嗽于当地医院就诊。 ? 既往心动过速史 ? 长期服用酒石酸美托洛尔片（ 100 mg/d ）治疗 快速型心动过快，控制心动过快，效果良好 ? CT 诊断为：浸润性结核病，给予利福平 0.6 g/d ，几天后出现心动过速症状。 思考问题 ? 患者心动过速与其应用利福平是否有关？ ? 为什么？ 案例分析 5 ? 利福平属于肝药酶诱导剂，可诱导肝脏细胞色 素酶，加快了美托洛尔的代谢，