2015年护理不良事件案例成因分析年度报告.pdf

2015 年护理不良事件案例成因分析年度报告 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减 少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院 2015 年不良事件 成因分析如下： 一、 2015 年护理不良事件汇总 护理不良事件共 8 件： 护理不良事件类型 次数你 比率% 护理不良事件类型 次数男 比率% 给药错误 1 12.5 皮试结果未记录 1 12.5 延迟治疗 3 37.6 住院病人跌倒 1 12.5 患儿自行拔针 1 12.5 液体未输完提前拔针 1 12.5 二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理 工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、延迟治 疗等。 2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、对医嘱执行的 时间不严格。 3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人进 行整点巡视，没有认真落实病人交接班制度， 健康教育没有告知清楚， 对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情 不仔细，护理措施不到位，导致病人跌倒。 4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想 不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：给药错误，皮试结 果不记录等。 1 5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够， 如：病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 三、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱 后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无 误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。 因为只有 人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 3、严格执行分级护理制度，整点巡视病房，密切观察患者病情变化， 对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安 全约束带或床档防止坠床， 悬挂安全警示卡， 对身体虚弱病人活动有 人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题， 了解病人和自己的权利， 提高护士安全防范意识， 对一些特殊用药一 定要有安全警示， 按医院统一规定做标示加以提醒， 认真落实操作前、 中、后的查对。 5、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人 安全管理重要性的认识， 将各项护理措施实施到位， 健康教育达到预 期效果，防止烫伤、褥疮的发生，降低护理风险的发生。 护理部 2015 年 12 月 28 日 2