入院评估模版(1).docx

入院患者护理评估表 科别 血透 床号 136 住院号 016307 一般资料 姓名：黄琼 性别：□男 □√ 女 年龄： 51 岁 民族： 汉 籍贯： 四川 住 址 ： 广 东 省 珠 海 市 外 伶 仃 岛 联 系 电 话 ：入院时间： 2014-8-10 入院诊断： 2 型糖尿病 糖尿病肾病 肾病综合征 入院类型：□门诊 □急诊 □√ 转入（转出科室 ） 肾内科 入院方式：□步行 □扶行 □√ 轮椅 □平车 □担架 □其他 资料来源：□√ 患者 □家属 □其他 可靠程度：□√ 可靠 □基本可靠 □不可靠 记录时间： 2014-8-10 健康史 主诉:发现肌酐升高 3 年，维持性血透 2 月，双下肢水肿半年余，气促，胸闷，四肢及口周 感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼。 现病史：患者 4 年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般 3-4 次，当时无关节疼痛，无 发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于 珠海市人民医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于 300umol/L ，给予肾衰宁、开同等药物治 疗。以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为 220/100mmHg ， 服用洛丁新等治疗， 血压控制欠佳 （140-190/60-100mmHg ）。2014-6-03 查肌酐 600umol/L ， 于珠海市人民医院行“颈内静脉临时导管置入术” ，并开始维持性血液透析治疗。 2014-6-15 转我院血透室治疗， 并于 2014-6-17 行右侧桡动脉 -头静脉端端吻合内瘘术， 现行血液透析方 案为维持每周 3 次血液透析，每次血透 4 小时，每次脱水 4-6KG 左右，同时应用益比奥纠 正贫血。近几个月患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长 5～8kg，给予增加透析剂 量，但患者依从性仍差，并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力，近 1 周上述症状加重，自我感 觉气促， 胸闷， 四肢及口周感觉麻木， 极度疲乏， 肌肉酸疼且伴咳嗽、 咳白色粘痰， 无痰血， 无发热， 无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣， 无二便失禁， 无肢体偏瘫，头晕。为进一步诊治， 门诊拟“慢性肾衰竭”收入我科。入院，查体：端坐位，体型肥胖，慢性病容，贫血貌，颜 面水肿，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量细湿罗音，未闻 及哮鸣音，心率 56 次/min ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音，腹部膨隆，全腹无 压痛及反跳痛， 足背动脉搏动减弱， 双下肢重度凹陷性水肿， 生理反射可引出， 病理征 （-）， 辅查： 2014-8-10 我院急诊十项：尿素 21.5mmol/L 肌酐 866umol/L 血钾 6.2mmol/L HGB 70g/L 。 患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大便正常，小便量约 100-150ml/24 小时，否认近期体重明显减轻。 14 年前体检发现血糖增高，在外院明确诊断为“ 2 型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗， 近 10 年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。患者平时不注意饮食控制，自规律性血透后， 患者经常暴饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不规范（或少用，甚至不用） ，血糖 波动大，最高时为血糖 24mmol/L ，低时 2mmol/L 。2013 年因血糖高住院，否认“心脏病” 1 史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类 等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。 日常生活状况 膳食种类：□√ 普食 □半流 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗膳食 进食方式：□√ 正常 □鼻饲 □空肠造瘘 □全静脉营养 □其他 食欲：□正常 □增加 □亢进 □√ 下降 □厌食 排尿：□正常 □失禁 □排尿困难 □尿潴留 □留置尿管 □√ 其他 无尿 排便：□√ 正常 □便秘（ 1 次/ 日；辅助排便：□√ 无 □有 □腹泻 次/ 日 □失禁 □造瘘（能否自理：□能 □否 ） □其他 活动能力：□√ 无限制 □坐椅子 □床旁活动 □卧床 自理能力：□√ 完全自理 □部分自理 □完全依赖（进食 /饮水、穿衣、沐浴 /洗漱、如厕） 睡眠：□正常 □√ 失眠（描述：难入睡 易醒 ） 吸烟：□无 □偶吸 □√ 大量： 20-30 支/日 已抽 12 年 已戒 年 饮酒：□√ 无 □偶饮 □大量： 两/日 已饮 年 已戒 年 药物依赖：□√ 无 □有（药名 /剂量： ） 既往史 既往健康状况：良好□ 一般□√ 较差□ 既往患病 /住院史：□无 □√ 有（描述： 2 型糖尿病 ） 传染病史：□√ 无 □有（描述： ） 预防接种史：□无 □√ 有（描述： 乙肝疫苗 ） 手术/外伤史：□无 □√ 有（描