口腔检查与窝沟封闭记录表.pdf

口腔检查与窝沟封闭记录表 姓名： 性别：男 女 年龄： 1.口腔卫生状况：好（ ） 一般（ ） 差（ ） 2.牙龈情况： 健康（ ） 红肿（ ） 3.牙颌牙列状况：牙列：正常（ ） 拥挤（ ） 牙颌：正常（ ） 深覆盖（ ） 深覆合（ ） 反颌（ ） 4.第一恒磨牙情况： 牙面情况 牙位 萌出 颌 颊 舌 近 远 16 26 36 46 5.窝沟封闭情况： 牙位 颌面 颊面 腭面 16 26 36 46 萌出代码： 牙面情况代码： 窝沟封闭情况代码： 1=未萌出 0=完好 4= 已封闭完好 1=封闭 2=部分萌出 1=有龋 5=需要封闭 2=未封闭 3=完全萌出 2= 充填有龋 6=浅窝沟 4=缺失 3=充填无龋 7=其他情况 说明： 1.只有萌出填写“ 3”的情况下，继续填写牙面情况。 2.只有牙面情况填写“ 5”的情况下，继续填写窝沟封闭情况。 【温馨提示】： 1.定期到医院进行口腔检查，每隔 3 个月至半年进行一次复查。 2.注意保持口腔卫生，做到饭后漱口，早晚刷牙每次 3 分钟以上。 医师签名： 年 月 日