护理个案追踪检查记录.pdf

×××医院 护理个案追踪检查记录 日期： 科室： 检查者签名： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 选择一名患者 诊断： 入院日期： 查阅患者病历 □各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全 护理记录是否符合要求 具体存在问题： 责任护士信息 姓名： 工作年限： 职称： 层级： 问所管患者的主要病情，对所查患者姓 对所管患者的主要病情掌握 : □优 □良 □一般 □差 名、诊断、病情、阳性检查、心理、治 对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差 疗、饮食了解 病情掌握欠缺地方： □病房管理到位 □病房管理不符合要求： （ ） 看病房环境管理及床头卡信息 □护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范 □床头卡信息不符合要求： （ ） 问患者及家属对入院护理、检查、 □满意 □一般 □不满意 病 输液、巡视病房、围手术期等护理 服务不满意地方： 感受 （听服务评价，了解护理缺陷） 房 现 问疾病、饮食、药物、安全、心理 等宣教，腕带、身份识别、转运制 场 度落实情况，责任护士及护士长 查 看 评估能力： □优 □良 □一般 □差 访 查看护士现场护理评估能力 沟通能力： □优 □良 □一般 □差 谈 评判性思维：□优 □良 □一般 □差 查看措施落实程度（结合病人实 际，有什么查什么： 首优问题解决、 卧位、基础护理、 专科分级、 导管、 术后护理、用药、安全、并发症、 医嘱执行、 康复指导、 护理交接等） 操 （有什么考什么：评估、查对、沟 作 通、隐私保护、操作流程、安全、 考 宣教、病人舒适度、人文关怀、手 核 卫生、终末处理） 全面性： □优 □良 □一般 □差 患者现存护理问题掌 回到护士站 规范性： □优 □良 □一般 □差 握情况 顺序性： □优 □良 □一般 □差 问责任护士 相关专科知识延伸掌 提问内容： 握程度 掌握情况： □优 □良 □一般 □差 主动办手续告知流程 □落实 □基本落实 □未落实： ( ) 抽查一名当天 出院患者， 了解 出院指导落实情况 □落实 □基本落实 □未落实： ( ) 出院护理落实 主动征求意见，填表 □落实 □基本落实 □未落实： ( ) 情况 床单