ICU教学查房课件.ppt

a中枢性因素：患者重度颅脑外伤，故中枢性发热需考虑。 b血肿吸收热：患者严重创伤，血肿吸收可引起发热。 c药物热：目前暂不考虑。 弥漫性轴索损伤：（diffuse axonal injury，DAI）：指头部受到外伤作用后发生的，主要弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤。 * * 患者，ICU11床 男性，50岁，因“车祸致全身多处伤伴意识丧失3小时余”于1-14急诊入院。 患者于入院前3小时（1-14）骑电瓶车不慎被集装箱卡车撞伤，当即昏迷，后被“120”送来我院。来院时患者神志昏迷，呼之不应，刺痛右侧肢体可回缩，左侧肢体无明显反应，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，对光反射不明显，右侧直径约2mm，对光反射存在，左侧外耳道流血。双侧胸廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可及皮下气肿。腹平、软，触诊不满意。四肢未见畸形，左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫前等多处皮肤挫裂。心率88次/分，血压81/50mmHg，氧饱和度83％。GCS评分5 1 无运动 2 刺痛时肢体伸直 1 不能言语 3 刺痛时肢体屈曲 2 只能发声 1 不睁眼 4 刺痛时躲避 3 答非所问 2 刺痛睁眼 5 刺痛能定位 4 回答有错误 3 呼唤睁眼 6 按吩咐动作 5 回答准确 4 自动睁眼 评分 运动反应 评分 言语反应 评分 睁眼反应 三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分为深度昏迷。 急诊予气管插管机械通气、左侧胸腔闭式引流、建立静脉通路补液扩容、多巴胺应用维持血压（7.5ug/kg/min持续静脉维持）、止血、备血等处理。 生命体征相对稳定后行CT检查提示“蛛血，左顶部头皮软组织挫伤；颈椎CT平扫未见明显异常；左肩胛骨粉碎性骨折；左锁骨肩峰端骨折；左侧第3-8后肋骨折伴错位；多发胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下软组织积气；左侧胸腔引流中。气管插管中。左侧液气胸；右侧少量胸腔积液；左侧后背部软组织挫伤积气；骨盆CT扫描未见明显骨折征象。” 腹部超声检查提示“肝、胆、胰、脾未见明显异常；腹腔内未见明显积液。”心电图检查提示“窦性心律，肢体导联低电压，ST段轻度改变。” 1、休克（创伤失血性休克、缺血缺氧性休克、中枢性休克） 诊断依据：患者车祸外伤史明确，左侧胸腔等全身多处出血，来院时血压81/50mmHg，目前多巴胺＋间羟胺持续静脉持中，考虑患者严重多发伤、多处肋骨骨折致创伤失血性休克，病程中出现缺血缺氧致缺血缺氧性休克，患者严重颅脑外伤，目前意识不清、双瞳不等大、巴氏症阳性，考虑中枢性休克不能排除。故诊断。 2、急性呼吸衰竭 诊断依据：患者有明确胸部外伤史，来院时氧饱和度83％，后予气管插管呼吸机辅助通气。结合动脉血气分析可诊断。 3、车祸多发伤 蛛血，脑挫伤，弥漫性轴突损伤，脑干损伤？，脑脊液耳漏；左侧液气胸，左侧第3-8后肋骨折伴错位，右侧少量胸腔积液；左肩胛骨粉碎性骨折，左锁骨肩峰端骨折，多发胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下软组织积气，左侧后背部软组织挫伤积气；全身多处皮肤软组织挫裂伤 诊断依据：患者车祸外伤史明确，来院时昏迷，呼之不应，刺痛右侧肢体可回缩，左侧肢体无明显反应，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，对光反射不明显，右侧直径约2mm，对光反射存在，左侧外耳道流血。双侧胸廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可及皮下气肿。腹平、软，触诊不满意。四肢未见畸形，左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫前等多处皮肤挫裂。结合影像学检查可诊断。 1、患者颅脑外伤，双侧瞳孔不等大，神经外科会诊认为目前无手术指征，建议观察神志、瞳孔、生命体征变化，及时复查头颅CT，维持生命体征平稳； 2、患者入科搬动过程中左侧胸腔短期内引流出血性液体约300ml，后左侧胸腔出血速度明显减缓，胸外科医师看过病人后认为无明显活动性出血征象，无开胸探查指征，注意观察引流液性状及量，保持引流管在位、通畅； 3、患者多发骨折，左肘皮肤裂伤，活动出血，骨科会诊予左肘伤口清创缝合； 机械通气的目的 气管插管呼吸机辅助通气，注意气道护理，保持气道通畅； 充分氧合 患者多发肋骨骨折，提供气道内压力，胸廓内固定作用 止血、输血、补液扩容、血管活性药物维持血压，保证重要脏器灌注；监测CVP，根据CVP、血压、尿量等调整补液量、速度及血管活性药物剂量 1 2 保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压 3 亚低温抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害 降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积 脑部温度每降低1 ℃，脑代谢可降低6.7%，颅内压下降5.5%。 4 亚低温抑制氧自由基的产生 5 亚低温增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复 6 亚低温减少Ca2＋的内流，调节钙蛋白激酶Ⅱ活性 存在争议。 国外有人（美国）提倡所有病人