2017 青年基金项目申请书.doc

PAGE PAGE 8 西安交通大学口腔医院 青年科研基金申请书 课题名称： 学科领域： 申 请 人： 所在科室： 申请日期： 西安交通大学口腔医院科教科 二Ο一七年六月 简表 研究课题 课题名称 研究类别 A、基础研究 B、应用基础研究 C、 临床研究 D、开发研究 申请经费 （注：填写总经费，其中医院经费必须≤2.5万） 起止时间 2017年7月-2019年7月 申 请 人 姓 名 性别 出生年月 专业技术职务 学位 A、博士 B、硕士 C、学士 研究方向 所在科室 邮政编码 联系电话 课 题 组 成 员 姓名 出生年月 专业技术职务 所在单位 课题中的分工 签字 研 究 内 容 和 意 义 摘 要（限300字） 二、立项依据 本项研究方向的现状及发展趋势，本项研究的实际意义和理论意义。 三、研究内容 本项研究的基本内容，预期取得的突破和创新。 四、研究方案 五、研究基础 课题申请人的学术经历，与本课题有关的前期研究成果，完成研究任务所具备的条件和基础。 六、成果形式 本项研究的最终成果形式、成果署名、成果转化方式、去向及预期效益。 七、经费预算 年 度 项 目 2017年7月-2018年7月 2018年7月-2019年7月 合计（万元） 1 材料费 2 动物费 3出版/文献/信息传播/知识产权事务费 总计（万元） 八、申请人承诺 我保证申请书内容的真实性，如获资助，将严格遵守学校和实验室的管理规定，保证时间，认真工作，按时报送材料。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。 签字： 年 月 日 九、申请人所在科室意见 单位公章： 年 月 日 十、学术委员会意见 立项的必要性、研究方案的可行性、经费预算的合理性等 学术委员会主任签章： 年 月 日 十一、科教科意见 科教科负责人签章： 年 月 日 十二、医院意见 已对申请人的资格和申请书内容进行了审核。情况属实，同意立项申报，并严格遵守上级部门和学校有关实验室的管理规定，督促课题负责人和实验室按照相关规定报送相关材料。 并提供配套经费 万元（医院填写）。 负责人签章： 公章： 年 月 日