内科教学课件：肺血栓栓塞症.ppt

* P(A－a)O2(mmHg)=(150－1.25PaCO2) －PaO2 * P(A－a)O2(mmHg)=(150－1.25PaCO2) －PaO2 * * * P(A－a)O2(mmHg)=(150－1.25PaCO2) －PaO2 * * * P(A－a)O2(mmHg)=(150－1.25PaCO2) －PaO2 * * * * * * * * * * * * 核素假阴性 CTPA与核素诊断相辅相成 。 右肺动脉大动脉炎 核素假阳性 Angiography 各种影像学方法均存在不足，应该方法互补，提高诊断 CTPA与核素诊断相辅相成 * * 确诊 （四）肺动脉造影： 选择性肺动脉造影( CPA）－金标准，是目前诊断肺栓塞最可靠的方法， 直接征象：充盈缺损、血流阻断 间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注、静脉回流延迟 肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故应对无创检查不能确诊且拟行栓子摘除术者考虑进行 肺动脉压 80mmHg时忌用本项检查。 * * 寻找病因和危险因素 （一）明确有无DVT 肢体静脉造影（X线、CTV、MRV） 肢体核素显像 电阻抗静脉图象法（IPG）检查 多普勒超声血管检查 (二）寻找发生DVT和PTE的诱发因素 40岁或复发者警惕易栓症 原因不明者警惕隐源性肿瘤 * * PTE的临床分型 （一）急性肺血栓栓塞症 大面积PTE 休克和低血压为主要表现，BP低于90 mmHg，或较基础血压下降超过40 mmHg，持续15 min 以上 非大面积PTE 次大面积PTE 非大面积PTE的亚型，血流动力学较稳定，但出现右心功能不全的表现，超声右心运动减弱 (二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH) * * 鉴别 急性心肌梗塞：ECG动态变化和心肌酶谱异常可鉴别 冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤 肺炎：V/Q扫描可鉴别 渗出性胸膜炎：结核多见，PE胸液量少，为血性，吸收快 支气管哮喘 COPD并发气胸 休克 * * 治疗 一般处理与呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 外科治疗 * * 一）一般处理与呼吸循环支持治疗 本病起病急，需作急救处理 应绝对卧床休息，即刻给氧 严密检测生命体征、心电图、血气 有严重胸痛时止痛 抗心衰及抗休克治疗，使用血管活性药物，控制性补液 防止用力大便引起栓子脱落，必要时用通便药或灌肠 * * 二）抗凝治疗－PTE治疗的基石 适应证： 　大面积PTE、次大面积PTE治疗溶栓后 　非大面积的PTE 　临床疑诊时即可开始肝素抗凝治疗 方法： 　药物---肝素 和华法林重叠4~5天，大面积者肝素10天或更长 　疗程---低危3个月，中危6个月，高危长期或终生服药 禁忌证：近期内有脑出血、肝肾功能不全、出血性疾病、恶性高血压、活动性消化性溃疡、亚急性细菌性心内膜炎、大手术后10日内等 * * 二）抗凝治疗－PTE治疗的基石 1、普通肝素疗法 1）静脉应用效果好，可用持续静滴法，８０ＩＵ/Ｋg(或３０００－５０００ＩＵ）静注，继之以１８ＩＵ/Ｋg/ｈ持续静滴，每４－６小时监测部分凝血活酶时间(APTT)，使其尽快达到并维持于对照值的1.5-2.5倍，或皮下注射 2）注意事项：肝素应用中维持凝血时间为对照者的2倍（即20 - 30min），或部分凝血活酶时间(APTT)延长为对照值的1.5-2.5倍，监测血小板 2.低分子肝素：按体重给药，不需监测PT、APTT * * 3、口服抗凝药 1）华法林 初始剂量3 - 5mg，与肝素重叠4－5天，连续两天INR达到2－3或PT延长至正常值的1.5—2.5倍时，停用肝素，以后根据INR调整华法林用量，使得INR达到2－3 疗程及注意事项：口服抗凝药疗程需3-6个月。 2)妊娠前3月和后3月禁用华法林 二）抗凝治疗－PTE治疗的基石 * * 三）溶栓治疗 1、适应症及禁忌症 适应症 大面积PTE 经过选择的次大面积PTE 病程在5天以内疗效较好，但对发病时间在14天以内者仍可考虑溶栓治疗 溶栓时间窗：14天以内,越早越好 * * 绝对禁忌症 活动性内脏大出血 出血性脑卒中 相对禁忌症 2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的穿刺 2月内非出血性脑卒中 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1月内的神经外科或眼科手术 近期心肺复苏 妊娠 未控制的严重高血压 严重凝血障碍及肝肾功能不全 三）溶栓治疗 * * 2、并发症 主要是出血，约达18%-27%，如病人有创伤性监测时，可达50％ 在溶栓治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间 三）溶栓治疗 * * 3、药物 1）