内科教学课件：支气管哮喘.ppt

支气管哮喘 温州医学院附属第一医院肺科中心 王良兴 定 义 是由多种细胞（如嗜酸性细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 病 因 多基因遗传有关 受环境因素和遗传因素的双重影响 环境因素包括 发病机制 变态反应 气道炎症 气道高反应 神经机制 变态反应 变态反应 速发型哮喘（IAR)：吸入变应原几乎同时发生，15～30分钟到达高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发型哮喘（LAR）：约6小时左右发病，持续时间长，可达数天。是慢性炎症反应的结果 双相型哮喘（OAR) 气道炎症 气道慢性炎症是哮喘的本质 表现为多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等在气道的浸润和聚集 可分泌50多种炎症介质和25种以上的细胞因子，关系十分复杂 (ET-1/MMP,AMs) 气道高反应（AHR) 气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 气道炎症是导致AHR的重要机制之一 常有家族倾向，受遗传因素的影响 为哮喘患者的共同病理生理特征 长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出现AHR 神经机制 β肾上腺素受体功能低下 迷走神经张力亢进 α肾上腺素神经的反应性增加 非肾上腺素非胆碱能（NANC)神经的作用 （血管活性肠肽、NO;P物质、神经激肽） 病 理 早期无改变 肉眼：肺膨胀、肺气肿、粘液栓 镜下：肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 组织水肿 气管平滑肌肌层肥厚 体 检 胸部呈过度通气状态 广泛哮鸣音 寂静胸（silent chest） 严重哮喘： 心率增快、奇脉、胸腹反常运动，发绀 实验室检查 血嗜酸性细胞增高 痰涂片见较多嗜酸性细胞 发作期FEV1、FEV1/FVC、MMER、PEF均减少 支气管扩张剂可好转，缓解期可逐渐恢复 严重发作PaO2降低，PaCO2正常或降低，呼碱、呼酸或合并代酸 X线：发作期过度通气 过敏原检查，IgE 支气管激发试验 支气管舒张试验阳性 PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％ 诊 断 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽 发作时两肺可闻及散在或弥漫性、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 上述症状可经治疗或自行缓解 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 症状不典型者至少应有下列三项中的一项 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％ 哮喘的分期及病情严重程度分级 急性发作期 非急性发作期（慢性持续期） 哮喘的分级 根据严重程度 哮喘临床控制 无（或≤2次/周）日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘夜间憋醒 无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 哮喘控制水平 鉴别诊断 左心衰竭引起的 喘息样呼吸困难：基础病；体位；粉红色泡沫样痰；左心扩大、心率增快、奔马率；肺淤血 COPD:先咳后喘 上气道阻塞（支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎）：喘鸣、吸气性呼吸困难，进行性加重； 变态反应性肺浸润：变应原接触史；常有发热；多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影 并发症 气胸、纵隔气肿 肺不张 慢支、肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎、肺纤维化 肺心病 治 疗 脱离变应原 药物治疗 急性发作期的治疗 非急性发作期的治疗 哮喘的管理和教育 吸入激素与长效?2激动剂的协同作用 吸入激素与长效?2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节 吸入激素与长效?2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用 吸入激素与长效?2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量 吸入激素可以增加?2受体数目，减少?2受体下调 分二次吸入 两种药物分别通过两个吸入器吸入：药物沉积在不同部位 一次吸入 通过一个吸入器：同时均匀的沉积在气道 Symbicort? 信必可? 三种规格: Symbicort? Turbuhaler? 160/4.5 μg Symbicort? Turbuhaler? 80/4.5 μg Symbicort? Turbuhaler? 320/9 μg 哮喘治疗的药物 支气管舒张药 Β2肾上腺受体激动剂 茶碱类 抗胆碱药 抗炎药 糖皮质激素 色苷酸钠 其它药物 酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定 白三烯拮抗剂：扎鲁司特、孟鲁司特 Β2肾上腺受体激动剂 短效、速效：沙丁胺醇、特布他林 长效、速效：福莫特罗 长效、慢效：沙美特罗 是控制哮喘急性发作的首选药物 长期应用可引起β2受体功能下调和气道反应性增高 副作用：心悸、骨骼肌震颤 茶碱类(作用机制） 抑制磷酸二酯酶，提高cAMP浓度 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺分泌