外科教学课件：心脏疾病.ppt

心脏疾病 体外循环 体外循环装置： 血泵 氧合器 管道和插管 变温器 滤器 辅助装置 血泵（人工心） 转压式血泵 离心泵：血液破坏少；压力缓冲大；安全性高 氧合器（人工肺） 生物肺氧合 血膜式氧合 鼓泡式氧合器（价廉，氧合作用强，操作简单。缺点：血液破坏多，安全时间3小时，二氧化碳易潴留或氧分压过高） 膜式氧合器（气体交换能力强，血液破坏少，可进行长时间灌注） 管道和插管 动脉插管 静脉插管 左心减压管 右心吸引管 变温器 降低和升高血液温度 氧合器内包含变温器 水箱 滤器 微栓滤器20~40微米 固体栓子：血细胞破坏变性、管道、硅油、术中带入 气体栓子：鼓泡氧合器、复温时温差太大、管道接口进入 体外循环基本技术 上下腔静脉——鼓泡氧合器——血泵——动脉 上下腔静脉——血泵——膜肺——动脉 体外循环基本技术 肝素化和鱼精蛋白中和 预冲和稀释 降温和复温 灌注心停搏液 肝素化和鱼精蛋白中和 肝素2~3毫克/公斤，维持ACT480以上，45分钟追加1/3 术后鱼精蛋白1：1中和（100U肝素：1毫克鱼精蛋白） 预冲和稀释 管道、氧合器、滤器需要液体预冲排气 预冲使血液稀释 稀释的优点：1、减少用血；2、减少血液破坏；3、减少血细胞和凝血因子的消耗，减轻炎性反应、再灌注损伤及凝血功能紊乱；4、降低血液粘滞度，改善微循环 成人HCT不低于15%，儿童20%。注意晶胶体比例 降温和复温 低温降低组织代谢 28~34度浅低温 25~28中度低温 25度以下深低温 灌注指标 流量：1.8~2.4min/m2，根据温度调整 挠动脉压：50~80mmHg 静脉压：0~10cmH20 PO2100~300mmHg，PCO230~45mmHg，SVO265%~75% 心肌保护方法 低温 灌注冷晶体停搏液 灌注冷血高钾停搏液 温血高钾停搏液持续灌注心肌保护 心肌停搏液 降低心肌能量需求 在缺血期间为心肌提供能量来源 高渗、偏硷、低钙、能稳定细胞膜、缓冲性能良好 加入氧载体，维持心肌有氧代谢 抗再灌注损伤 停搏液灌注途径 顺行灌注（升主动脉根部） 逆行灌注（冠状静脉窦） 先天性心脏病 动脉导管未闭 房间隔缺损 室间隔缺损 肺动脉口狭窄 法洛四联症 动脉导管未闭 定义：出生后动脉导管持续不闭合 85%两个月内闭合，98%8个月内闭合，1周岁后很少自行闭合 分型：管型、漏斗型、窗型（瘤型、哑铃型） 病理生理 主动脉动脉导管肺动脉——肺静脉——左房——左室——主动脉 左心肥大——左心衰竭 肺充血——肺小动脉痉挛——肺小动脉管壁增厚、纤维化——肺动脉高压——右心肥大——右心衰竭 肺动脉高压——右向左分流——差异性紫绀 血流改变——心内膜炎 艾森曼格综合征（Eisenmenger） 在左向右分流的先天性心脏病肺动脉高压患者中，当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，出现右向左分流，临床上出现发绀，称为艾森曼格综合征 症状 劳累后心悸气促 肺充血——呼吸道感染 体循环供血减少——发育差 左心功能不全（较晚期） 右心功能不全（很晚期） 体征 杂音：胸骨左缘2~3肋间，连续性机器样（重度肺动脉高压时为收缩期杂音或消失），响亮粗糙，左锁骨下或颈部传导，肺动脉第二音亢进（常被遮盖），连续性震颤 周围血管体征：脉压差增大、水冲脉、大动脉枪击音、毛细血管搏动征 心电图 电轴左偏 左心室高电压 左心室肥大 右心室肥大（肺动脉明显高压） X线 主动脉结突出 漏斗征 肺充血 左心室大 心超 动脉导管 心脏大小 多普勒测血流 合并其它畸形 心导管 肺动脉动脉导管主动脉 肺动脉血氧含量高于右心室0.5容积% 测定肺动脉压力和肺血管阻力 逆行主动脉造影 手术适应证 早产儿呼吸窘迫（药物现在多不主张） 肺动脉高压、心力衰竭尽早手术 合并心内膜炎控制2个月后手术，不能控制的手术 其它的学龄前手术 禁忌证 艾森曼格综合征 合并肺血流量减少的紫绀型心脏病，导致紫绀的病变不能同期纠治时 手术方法 导管结扎术：单纯结扎法和加垫结扎法 导管切断缝合术 导管钳闭术(胸腔镜下钳闭术) 体外循环下手术：结扎、经肺动脉切口缝闭或补片修补 介入治疗 房间隔缺损 原发孔型房缺：位冠状静脉窦口的前下方，常合并二尖瓣大瓣裂（部分心内膜垫缺损、部分房室共同通道） 继发孔型房缺：Ⅱ孔型房缺 卵圆孔型（中央型） 上腔静脉型 下腔静脉型 混合型 病理生理 左房——右房——右室——肺动脉——肺静脉——左房 右心肥大，左室发育差 肺充血——肺小动脉痉挛——肺小动脉管壁增厚、纤维化——肺动脉高压——右