肺结核患者治疗记录卡(必威体育精装版).docx

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PAGE PAGE # / 4 肺结核患者治疗记录卡 省(自治区、直辖市) 市(地) 县(区) 姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 患者联系电话: 诊断: 治疗前痰菌检查结果: 治疗分类: 初治 复治 管理方式:全程督导 强化期督 全程管理 自服药 督导人员:医生 家属 志愿者 始治方案: 更改方案: 服药记录:始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日 治疗 月序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 患者签名: 完成疗程时督导人员签名: PAGE PAGE # / 4 1.查痰记录[预约日期由县(区)结防机构填写] 预约日期 送检日期 延迟、提前(天) 痰检结果 2.用药延误记录[由督导员填写] 日期 漏服次数及原因 补服次数 断药次数 3.访视及不良反应记录[由乡镇(社区卫生服务中心)及县(区)医生在访视时分别填写] 日期 督导访视内容及改进意见 访视人(单位) 填写说明: 每次领取药品侯,由县(区)级医生在确定治疗日期的格内划“X”,女口 2月5日领取药 品,如方案规定为隔日服药,领取了 2个月的药品,则在第一月的6日起,隔日划“X”,直 至3月 序的第4日。每次服药后由督导人员在X的外面加上圈O,即为 。若2月18日末服 药,而在2月19日补服一次,则应在19日的空格内只划O, 20日又按原规定服药,连续的记 载为:18日 为X、 19日为O、20日为 ,一目了然,提示18日患者漏服药一次,19日弥补 上,20日起照常服药。如方案规定为每日服药,领取了 2个月的药品,则在第1月序起的6 日起,每日划“ X”,直至第3月序的第4日。每日服药后在X的外面加圈O,即 。 可复(专业文档是经验性极强的领域, 无法思考和涵盖全面,素材和资料部分来自网络,供参考 制、编制,期待你的好评与关注) 可复

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