急性头痛急诊医学.pdf

 极少有人没有过头痛，90% 以上的人每年 都会犯一次以上的头痛。  据报道全球每年约有40% 的人发生过严重头 痛，引起头痛的原因很多，按照头痛发病 快慢与疾病的关系可以作如下分类： 头痛的 病因 发病形式 急性头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑 病、青光眼、脑梗死、脑炎、脑膜脑 炎、癫痫、腰穿导致的低颅压、急性 虹膜炎 亚急性头 颅内占位性病变、良性颅内压增高、 痛 高血压性头痛 慢性头痛 偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、 药物依赖性头痛、鼻窦炎 从未有过的最严厉的头痛 首次严重头痛 亚急性头痛并在数天或数周内加重 神经系统检查发现异常体征 伴发热或难以解释的系统性疾病体征 头痛之前呕吐 弯腰、体位变化或咳嗽引起头痛发作 睡眠中被唤醒时或者醒后立刻出现头痛 已知存在系统性疾病 头痛发生时年龄大于55 岁  全面的神经系统检查是评估中重要的第 一步，对于绝大多数病例来说如果检查发 现异常应立即进行CT或MRI 检查，这样能 够及时发现某些严重疾病。  这里面主要谈一下引起突发急性头痛的 两种神经外科常见严重疾病：蛛网膜下腔 出血、高血压脑出血。  蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage ，SAH ） 指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流 入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原 发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%， 是一种非常严重的常见疾病。  世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万 人年。  还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下 血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称 为继发性蛛网膜下腔出血。  发病原因  常见于颅内动脉瘤破裂出血，脑血管畸形、脑底异常血管 网病（moyamoya病）、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内 静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝 血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等、部分患者出血原因不 明，如：原发性中脑周围出血。  起病情况  突然起病，以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是最常见的 起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。发病 前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、 咳嗽、饮酒等；少数可在安静情况下发病。约1/3患者动 脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。  临床表现  SAH典型临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征， 伴或不伴局灶体征  影像学检查  1、头颅CT ：是诊断SAH 的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影  2、头MRI ：4天后T1像能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续 至少2周，在FLAIR像则持续更长时间。因此，当病后1-2周，CT不能 提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了 解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。  1、突然剧烈头痛、呕吐，应怀疑有蛛网膜下腔出血的可能，应及时送医院就 诊；  2、尽量让病人保持头高侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐 物，以免误吸入气道；  3、尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗；  4、运送过程中尽量避免震动；  5 、保持患者心情愉快，避免情绪紧张。  1、脑血管造影（DSA ）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的 方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、 与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形和烟雾病 也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑 DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。  2、CT血管成像（CTA ）和MR血管成像（MRA ）：CTA 和MRA是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不 如DSA 。主要用于