1-2-如何采集病史？.pdf

健康评估 健康评估 病史采集（问诊） 教学内容 问诊的定义 问诊的主要内容 问诊的目的 问诊的基本原则与技巧 教学目标 说出问诊的定义 阐述问诊的主要内容 陈述问诊的目的 能够遵循问诊的基本原则与技巧 在问诊中能够做到关心爱护病人 问诊的定义 问诊 ( i n q u i r y ) 护理人员通过对患者或知情者进行有 目的、有计划的系统询问,从而获得 患者健康史等相关资料的交谈过程。 问诊的目的 获取 了解 收集 患 者 主 观 感 觉 异 常 或 不 适 疾 病 的 发 生 、 发 展 、 诊 治 为 身 体 评 估 、 检 查 等 收 集 线 索 和 护 理 经 过 和 依 据 问诊的基本原则和技巧 基 本 原 则 环 境 安 静 舒 适 尊 重 / 关 心 问 诊 对 象 恰 当 运 用 沟 通 技 巧 问诊的基本原则和技巧 问诊技巧 解释和自我介绍 应循序渐进,从主诉开始  采取适当的提问形式  避免使用医学术语  采取接受和尊重的态度 切入/重回主题 非语言性沟通技巧 及时核实信息 问诊结束时,应有所暗示或提示 问诊的主要内容 生理-心理-社会模式 功能性健康型态模式（不常用） 生理-心理-社会模式（1） 基本资料 姓名 | 性别  | 年龄  | 职业 |  民族  | 籍贯  | 婚姻状况 | 文化程度 | 宗教信仰家庭地址及电话号码 | 医疗费用支 付方式  | 入院时间 | 入院诊断  | 入院类型  | 入院方式| 资料来源的可靠性及收集资料的时间 生理-心理-社会模式（2） 入 院 原 因 — 主 诉   为病人感觉 最主要、最明显的 症   状或体征及其性质和持续时 间   主诉应高度概括，用词简明扼 要   用病人自己的语言 生理-心理-社会模式（2） 入 院 原 因 — 现 病 史   起病情况与患病时间   病因与诱因   主要症状的特点   伴随症状   病情的发展与演变   诊疗和护理经过  生理-心理-社会模式（3） 日 常 生 活 状 况  饮食与营养型态  排泄型态  休息与睡眠型态  自理能力及日常活动  个人嗜好 生理-心理-社会模式（4） 既 往 史  既往的健康状况  曾患疾病的时间、主要表现、诊疗经过及转归情况  有无外伤、手术以及住院经历  过敏史 生理-心理-社会模式（5） 行经期（天） 末次月经时间 个 人 史 初潮年龄 月经周期（天） （LMP）或绝经