甘肃省专利权质押融资担保费奖励申报表.pdf

附件 3 甘肃省专利权质押融资担保费奖励申报表 一、申报单位基本情况 名 称 地 址 邮 编 注册时间 邮 箱 法人代表 联系电话 联 系 人 电 话 开户名称 开户行账号 开户行 邮箱 （具体内容，包括主要措施、 服务对象、 涉及金额、 提供的具体服务方式等相关内容。 ） 2019 年 度 专利权质押 融资担保业 务开展情况 （可另附页） 二、专利质押融资业务情况 企业名称 质押专利（专利号） 质押专利的评估 评估机构 价值（万元） 实际贷款 实际贷 贷款基准利率 利 率 款金额 年 月 日 贷款（担保 贷款 （担保或保险） 期限 或保险）合 至 年 月 日 同号 担保费或保险费（元） 贷款银行（支行） 担保凭证 银行业务 联系电话 邮箱 员姓名 注：担保或保险机构若办理多项专利权质押贷款业务请复制上表填写 三、申报单位承诺 本单位承诺：本项目材料真实可靠，无弄虚作假行为。 负责人（签字）： 单位（公章） 年 月 日 - 2 - 四、审批意见 市（州）市场监督管理局审批意见 负责人签字： 单位（公章） 年 月 日 处室负责人： 年 月 日 省市场 监督管 理局审 批意见 单位负责人签字： 单位（公章） 年 月 日 - 3 -