病史采集内科护理学.pdf

病史采集 请 您 接 诊 病 人 妇科病史采集 妇产科病史及诊疗特点  隐秘性  特殊性  具有的内、外科双重性质  复杂性  艰巨性 妇科病史采集  态度——和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致  目的——明确，避免漏诊或误诊，也要避免暗示 和主观臆测  外院转诊者——索阅病情介绍  危重患者——了解病情同时进行抢救治疗  尊重和保护患者的隐私 妇产科护理评估内容 健康史的评估 身体评估 心理社会评估 分 娩 机 转 病史采集内容  一般项目(general data)  主诉 (chief complaints)  现病史 (present illness)  月经史 (menstrual history)  婚育史 (marital and reproductive history)  既往史 ( past history)  个人史 (personal history)  家族史 (family history) 2. 主诉 指促使患者就诊的主要症 状（或体征）与持续时间。 3. 现病史 病史的主要组成部分，以 主诉为核心，按时间的先后顺序 描述患者本次疾病发生、发展和 治疗的全过程。 4. 月经史 包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、月经 量、经期伴随症状。 月经周期的表示方法： 月经期 初潮年龄= ————— 绝经年龄(末次月经） 月经周期 5. 婚育史 包括婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚（直 系血亲及三代旁系血亲），男方健康状况及夫妻同居 情况，有无性病史。 生育史的表示方法： 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕产 2 1 体格检查 1 全身检查 2 腹部检查 3 盆腔检查 体格检查 1. 全身检查 一般情况：头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等 2. 腹部检查 视诊——腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊——压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块 叩诊——移动性浊音等 听诊——肠鸣音等 若妊娠——宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等