XX企业水效“领跑者”申请报告.pdf

附件 2 XX 企业 水效“领跑者”申请报告 2020 年 X 月 填写 说 明 1、申报企业应认真阅读《河南省工业领域重点高耗水行业水 效 “领跑者 ”实施办法》，按照有关要求如实编写申请报告，并提 供必要的证明材料。 2、申请报告包含但不限于下列内容： （1）企业基本信息表。 （2 ）企业水效分析报告。 （3 ）企业自评表。 （4 ）申报年度前一年的企业资产负债表、 利润表、 现金流量表。 3、以上材料需按顺序编排，并加盖公章。 企业基本信息表 一、企业基本信息 企业名称 组织机构代码 邮编 详细地址 法定代表人 法人代表联系电话 联系部门 联系人 联系电话 传真 手机 电子邮箱 □ □ □ □ □ □ 企业类型 内资（ 国有 集体 民营） 中外合资 港澳台 外商独资 职工人数（人） 管理人员数（人） 二、企业水效指标 主要产品 主要产品产量 (万吨、万米 ) 主要水源 上年总产值（万元） 2017 年 3 近三年取水量 （m ） 2018 年 2019 年 2017 年 近三年企业单位产 品用水量指标（请 2018 年 注明单位） 2019 年 2017 年 近三年重复利用率 2018 年 （%） 2019 年 2017 年 近三年冷却水循环 2018 年 利用率（ %） 2019 年 2017 年 近三年废水回用率 2018 年 （%） 2019 年 2017 年 用水综合漏失率 2018 年 （%） 2019 年 材料真实性承诺： 我单位郑重承诺：本次申报国家水效领跑者所提交的相关数据和信息均真实、 有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产 生的相应责任。 单位负责人（签字）： （申报单位公章） 年 月 日 推荐单位意见： （推荐单位公章）