慢性阻塞性肺疾病的教学病例查房.pdf

精品文档 高州市中医院 肺病科教学查房记录表 患者陈焕光，男， 77 岁，因“反复咳嗽、咯痰 10 年余，气促 5 年，加重 3 天”于 2014 年 3 月 08 日入院。 患者于 10 年余前因受凉后出现间断性咳嗽， 咯少量白色粘液痰， 无发热及畏寒， 无鼻塞及流涕，无胸痛及胸闷，无盗汗及咯血，到当地医疗单位诊治，拟“急性 支气管炎”治疗，症状缓解，但此后常因冬春季节或受凉后上述症状易复发。 5 年前现气促，气促在快步行走及上楼梯时明显。 3 天前症状加重，在当地卫生站 治疗（具体不详），症状无缓解，今为求进一步治疗呼我院急诊科出车接入院， 拟 “慢性阻塞性肺疾病” 收住本科。 患者近期精神、 睡眠及胃纳欠佳， 小便正常。 既往史：有嗜烟史 20 年。否认高血压病、糖尿病等病史，否认药物及食物 过敏史。 体 格 查 体 ： T36.2 ℃ ， P124 次 / 分 ， R 22 次 / 分 ， BP 154/90mmHg 神志清，精神倦，发育正常，营养中等，半坐卧位，查体合作。全身皮肤粘膜未 见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅、 . 五官端正，唇无紫绀，口腔无溃疡， 咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，桶状胸，双侧 语颤及活动度减弱， 叩诊过清音，双肺呼吸音减弱， 双肺可闻及较多干湿性啰音。 心界不大 , 心率 124 次/ 分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 腹软， 上腹部 轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理性反射 存在，病理性反射未引出。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑。 辅助检查： 2014-03-08 本院胸部 CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少 9 量肺感染，血常规示： WBC15.71*10 /L ，NEUT%93.7%，血生化示： K3.38mmol/L。 查房记录： 莫健平副主任医师查房说：今天查房主要目的为： 1、让学生掌握关于中医喘病 的诊断及鉴别诊断， 2、临床中西医治疗方法。本次查房我分二步： 1、到病房进 行报告病史，体查。 2、在办公室进行分析及总结。今次查房为 603 房 8 床，患 者陈焕光，男， 77 岁，于 2014 年 3 月 08 日因“反复咳嗽、咯痰 10 年余，气促 5 年，加重 3 天”入院。 莫健平副主任医师查房说：现在请 实习医生汇报病史。 实习生 汇报病史：（略）。 莫健平副主任医师查房说： 该医生汇报病史基本完整， 请问其他医生有补充吗？ 黄林君住院医师补充病史： 莫健平副主任医师查房说： .. 补充病史欠全面，因气促特点：气促程度，加重因 。 1 欢迎下载 精品文档 素，伴随的症状。同时与鉴别诊断有关的内容都要讲述。。。。同学汇报漏了黄 林君医师所补充的病史。以后要注意，现在请。。。同学对该病人进行专科体格 检查。 实习生。。。：做了专科体格检查。 莫健平副主任医师说，对同学体查的错误之处予纠正并示范正确手法。 陈焕光，多谢你今次的配合， （同时为患者整理衣服盖被），现在我们回办公室 讨论一下你的病情，，好吗？要做下一步怎样处理，等下再告诉你，好吗，请你 安心在这治病。 莫健平副主任医师说： 经过查房我们队患者的病史，