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案例一: 病人,男, 29 岁, 2 天前受凉后出现咽痛、咽异物感,伴发热、头痛,无咳
嗽。查体: T39.4 ℃, P96 次/ 分, R22次/ 分, Bp130/90mmHg,咽部充血,扁桃体肿大,表面
有白点,下颌淋巴结肿大和压痛。入院诊断“急性扁桃体炎” 。病人从发病至今情绪不稳定。
一、写出主要护理问题( 4 个)
1. 体温过高
2. 疼痛
3. 焦虑
4. 知识缺乏
二、针对首优护理问题,列出主要护理措施 (4 个 )
体温过高 :
(1)监测体温:定时测量体温,一般每日测量 4 次,如为高热病人应每 4h 测一次,待
体温恢复正常 3d 后,改为每日 2 次。同时密切观察病人的面色、脉搏、呼吸、血压等情况,
如有异常应及时处理。
(2 )降温:根据病人情况可选用物理降温或药物降温。物理降温有冰袋等局部冷疗和
温水擦浴等全身冷疗两种方式。药物降温是指按医嘱及时给予退热药物。物理或药物降温
30min 后应复测体温一次,并做好记录和交班。
(3)补充营养与水分:高热病人分解代谢增加,而消化吸收功能降低。因此,在病情
允许情况下,应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,并嘱咐病人
少食多餐。高热时由于病人出汗增多,呼吸加快,水分大量丢失,应鼓励病人多饮水,对不
能进食病人,应按医嘱通过静脉或鼻饲途径补充营养和水分。
(4 )口腔护理:发热病人一方面由于唾液分泌减少,口腔黏膜干燥;另一方面由于抵
抗力下降,极易引起口腔感染。护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口,或进行口腔清洁
护理。
(5)休息与活动:高热病人由于消耗增多而摄入减少,体质虚弱,应卧床休息,减少
活动,并注意安全。
(6)健康教育:为病人讲解有关发热方面的护理知识,如教会病人体温的测量方法及
降温、饮食自我护理等。
案例二: 张三,男性, 60 岁,身高 175cm,体重 70kg 。患者 3 年前始无明显诱因出现
劳累后性胸骨后疼痛, 被迫停止活动后可缓解。 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼
痛,压榨性,有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解。查体: T37.8 ℃, P101 次/ 分,
R20 次/ 分, BPl00/60mmHg。急性痛苦病容,平卧位,无紫绀,颈软,颈静脉无怒张,心界
不大,心率 100 次 / 分,有期前收缩 5~6 次/ 分,心尖部可闻及第四心音,肺清无罗音,腹
平软,肝脾未触及,下肢不肿。
一、写出主要护理问题( 4 个)
1. 疼痛
2. 活动无耐力
3. 恐惧
4. 潜在并发症:心力衰竭
二、针对首优护理问题,列出主要护理措施 (4 个 )
疼痛 :
1. 休息 疼痛时绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视,减少干扰。
2. 给氧
3. 心理护理 胸痛剧烈时尽量保证一名护士陪伴在病人身旁, 允许病人表达自己的感受。
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解释不良情绪不利于病情的控制。
4. 止痛治疗的护理 遵医嘱用药,及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况,注意不
良反应,随时监测血压的变化。
溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道, 保持输液通畅。 心肌梗死不足 6h 的病人, 遵医嘱
给予溶栓治疗,注意观察疗效。
2. 病人,男, 45 岁,农民。因上腹部疼痛 18 个月,伴食欲减退、消瘦 1 个月而入院。病人
18 个月前无明显诱因出现
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