护理程序实践案例答案.pdf

。 案例一： 病人，男， 29 岁， 2 天前受凉后出现咽痛、咽异物感，伴发热、头痛，无咳 嗽。查体： T39.4 ℃， P96 次/ 分， R22次/ 分， Bp130/90mmHg，咽部充血，扁桃体肿大，表面 有白点，下颌淋巴结肿大和压痛。入院诊断“急性扁桃体炎” 。病人从发病至今情绪不稳定。 一、写出主要护理问题（ 4 个） 1. 体温过高 2. 疼痛 3. 焦虑 4. 知识缺乏 二、针对首优护理问题，列出主要护理措施 (4 个 ) 体温过高 : （1）监测体温：定时测量体温，一般每日测量 4 次，如为高热病人应每 4h 测一次，待 体温恢复正常 3d 后，改为每日 2 次。同时密切观察病人的面色、脉搏、呼吸、血压等情况， 如有异常应及时处理。 （2 ）降温：根据病人情况可选用物理降温或药物降温。物理降温有冰袋等局部冷疗和 温水擦浴等全身冷疗两种方式。药物降温是指按医嘱及时给予退热药物。物理或药物降温 30min 后应复测体温一次，并做好记录和交班。 （3）补充营养与水分：高热病人分解代谢增加，而消化吸收功能降低。因此，在病情 允许情况下，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，并嘱咐病人 少食多餐。高热时由于病人出汗增多，呼吸加快，水分大量丢失，应鼓励病人多饮水，对不 能进食病人，应按医嘱通过静脉或鼻饲途径补充营养和水分。 （4 ）口腔护理：发热病人一方面由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥；另一方面由于抵 抗力下降，极易引起口腔感染。护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，或进行口腔清洁 护理。 （5）休息与活动：高热病人由于消耗增多而摄入减少，体质虚弱，应卧床休息，减少 活动，并注意安全。 （6）健康教育：为病人讲解有关发热方面的护理知识，如教会病人体温的测量方法及 降温、饮食自我护理等。 案例二： 张三，男性， 60 岁，身高 175cm，体重 70kg 。患者 3 年前始无明显诱因出现 劳累后性胸骨后疼痛， 被迫停止活动后可缓解。 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼 痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解。查体： T37.8 ℃， P101 次/ 分， R20 次/ 分， BPl00/60mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界 不大，心率 100 次 / 分，有期前收缩 5～6 次/ 分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹 平软，肝脾未触及，下肢不肿。 一、写出主要护理问题（ 4 个） 1. 疼痛 2. 活动无耐力 3. 恐惧 4. 潜在并发症：心力衰竭 二、针对首优护理问题，列出主要护理措施 (4 个 ) 疼痛 : 1. 休息 疼痛时绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。 2. 给氧 3. 心理护理 胸痛剧烈时尽量保证一名护士陪伴在病人身旁， 允许病人表达自己的感受。 。 1 。 解释不良情绪不利于病情的控制。 4. 止痛治疗的护理 遵医嘱用药，及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意不 良反应，随时监测血压的变化。 溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道， 保持输液通畅。 心肌梗死不足 6h 的病人， 遵医嘱 给予溶栓治疗，注意观察疗效。 2. 病人，男， 45 岁，农民。因上腹部疼痛 18 个月，伴食欲减退、消瘦 1 个月而入院。病人 18 个月前无明显诱因出现