全国安全文化建设示范企业复审表.pdf

附件 6 全国安全文化建设示范企业 复 审 表 填表单位： 填表日期： 年 月 日 - 1 - 申请单位 单位地址 邮编： □中央 □省属 □市级以下 隶属关系 □合资 □外资(含外资控股) 其他□ □煤矿 □非煤矿山 □化工 □电力 □冶金 □交通运输 □ 所属行业 建筑施工 □加工制造 □烟花爆竹 □特种设备 □ 民用爆炸物品 □其它 法定代表人 电话 传真 安全文化 电话 传真 负 责 人 手机 E-mail 工商注册号 组织机构代码证 企业安全生产工作管理职能部门： 企业安全文化建设职能部门设置及人员情况： 企业 全国安全文化建设示范企业“ ”取证年度： 三 是否有死亡或一次 3 人（含）以上重伤生产安全责任事故： 年 来 今年（至 月份） 事 起数 人数 起数 人数 起数 人数 故 重 轻 重 轻 重 轻 重 轻 重 轻 重 轻 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 - 2 - 害 情 况 - 3 - 企业基本情况（企业基本概况、安全生产基本情况等；可另附材料，限 1000字以内） 企业安全文化建设总结报告（近三年来安全文化建设的基本情况 参照 《全国安全文化建设示范企业评价标准 （修订版）》，安全文化建设取 得的经验、成效，安全文化理论与实践创新，示范作用发挥情况等；其 他安全文化建设的材料；可另附材料，限 4000 字以内） 企业按照《全国安全文化建设示范企业评价标准》 （修订版）自评得 分： - 4 - - 5 -