医嘱的生命周期.pdfVIP

学 海 无 涯 所谓医嘱的生命周期，是指医嘱从录入→确认→生成→执行→停止的全过程。目前医嘱录入方式主要为 护士录入和医生录入两 方式。医嘱确认则由护士完成，负责检查医嘱录入的是否正确。医嘱生成是产生 医嘱执行项目并对执行项目收费的过程。医嘱类型分为临时医嘱和长期医嘱。对于临时医嘱，一条医嘱只 对应一条执行项目，也就是说医嘱只需执行一次;对于长期医嘱，一条医嘱可以对应多条执行项目，也就是 说一条医嘱可能被重复执行多次，执行次数的多少由医嘱的开始时间、结束时间和执行频率来决定。医嘱 一经生成，便会对该条医嘱对应的执行项目进行收费，直至医嘱被停止。在上述医嘱执行过程的生命周期 中，数据库并没有反映医嘱实际执行情况的数据，具体说明就是，没有如实记录每一条医嘱的执行人和实 际执行时间，这就给进一步的医疗质量监控带来了困难。在护理质量监控中，护理部很关心临床护士在实 际执行的过程中，医嘱的实际执行责任人、医嘱的被执行对象（病人）、医嘱的实际执行内容（具体用药情 况）、医嘱的实际执行时间，以及每个临床护士的实际工作量是多少。这些都会对护士的奖励和处罚以及进 一步的为全院内的护理人力资源调配提供客观而准确的依据。 【摘要】为了更加完善医院的信息化建设,我院与上海方联信息发展有限公司合作,将方联移动护士 工作站应用到临床护理工作中,经过一年的试运行及半年的正式运行收到了良好的效果,现总结如下。 【关键词】护理工作;信息系统 1 系统构成与主要功能 1.1 系统构成 1.1.1 系统组成 系统由以 PDA 为无线移动终端的临床信息系统(CS);医院管理信息系统(HMIS);护理信息系 统(MS); 电子病历管理系统(CPR);临床检验系统(CIS)等子系统组成。 1.1.2 系统安全 移动护士工作站与WLANAP 之间为802.11b/11gi 模式的环境传输速率最高可到54Mbps,无 线认证服务器为标准的RADIUS 服务器,支持802.1b×无线用户认证和WPA 协议的128 位动态加密,密钥在认 证过程中动态生成,实现每用户每密钥,保证无线数据的安全性。 1.1.3 数据转发 移动护士工作站应用服务器作为三层架构的中间层,负责无线终端设备与HIS 数据库服务器 之间的数据交换, 以及VDIP 小区电话和短信系统的数据转发。 1.2 移动护士工作站的主要功能 (1)查看患者基本信息:例如:病床号、住院号、姓名、诊断、医生、病情。 (2)分类显示所有医嘱信息 药疗医嘱、注射医嘱、治疗医嘱、护理医嘱、检查医嘱、化验医嘱、膳食医嘱。 (3)提供VOIP 方式的小区电话、短信功能。(4)根据护理工作的需要定制各种报表。(5)结合先进的“临床路径” 思想,将医嘱执行按临床路径自动进行拆分,提示护士需要执行医嘱的时间,执行后直接记录到数据库。(6)生 1 学 海 无 涯 命体征信息的实时采集:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、用药途径等, 同时将采集的时间和采集的人等相 关信息记录到数据库。(7)根据护理工作内容的不同分别进行加权计算,科学的统计护士的工作量,为真正公平 准确地对护士进行绩效考评提供数据依据。 2 移动护士工作站的特点 (1)原有的HIS 系统中没有关于每一条医嘱实际执行的状况的记录, 即缺少每一条执行项目的实际执行人 和实际执行时间,这就给进一步的医疗质量控制带来了困难。计算机系统没有相应的数据,就无法做到护 理质量的实时监控,无法有效地规范医护人员的行为,移动护理系统能够完整闭合医嘱的生命周期,将 HIS 系 统中转抄的医嘱载到移动终端 PDA 端, 由执行护士拿到患者床边得到每一条医嘱的详细内容,另一方面医嘱 内容在具体执行的时间将得到电子化确认, 同时记录医嘱执行人和执行时间等重要执行信息,使护理质量监 控以及护理工作量的量化成为可能,对提高医院整体护理水平以及为医疗举证提供法律依据起到很大促进 作用。(2)原有的HIS 系统在病房的应用仅仅局限在护士站的查询未确认,具体到每个病房,每个人的执行上难 免会出现一些人为的失误或医嘱执行不当等情况,而移动护士工作站产品小巧精致,携带方便,护士不仅可随 时随地查阅医嘱执行情况、患者信息、体征信息、检查检验信息等。并且结合先进的“临床路径”思想将医 嘱执行按临床路径自动进行拆分,提示护士需要执行的时间,执行