原发性胆汁性肝硬化新认识 林棱.ppt

2020/2/10 免疫学检查 ? 核复合体 210kDa 糖旦白（核孔旦白之一）抗体（ gp210 抗体）： – AMA 阳性 PBC 患者 25 ％（ 10 － 40 ％）阳性 – AMA 阴性 PBC 患者 50 ％阳性 – gp210 抗体对 PBC 高度特异（达 99 ％） – gp210 抗体可作为预后指标，阳性者提示预后不良 ? 核心旦白 p62 抗体（敏感性 1 － 3% ） ? 核纤层旦白 B 受体抗体 ? SP100 抗体（敏感性 27% ）等 ? 以上均属于抗核抗体范畴 ? 特异性强、灵敏性差 2020/2/10 免疫学检查 ? 其它抗体：包括抗平滑肌抗体、抗核抗体 、抗甲状腺抗体、抗 DNA 抗体、 RF 因子等 2020/2/10 病程与预后 ? PBC 是一种进展缓慢的疾病 ? PBC 的自然史可分为 4 个阶段 – AMA （ M2 ）阳性、肝功正常、无症状 – AMA （ M2 ）阳性、肝功异常（ ALP 、 r- GT 升高）、无症状 – 出现慢性胆汁淤积的临床表现 – 出现肝硬化失代偿的临床表现 ? 从无症状到出现症状，平均约 6 － 8 年或更长，从出现症状 到死亡，平均 8 － 10 年 2020/2/10 2020/2/10 定义 ? 原发性胆汁性肝硬化是一种可能与自身免疫 有关的，以肝内小胆管进行性、非化脓性炎 症为特征的慢性胆汁淤积性肝脏疾病，进一 步可发展至肝纤维化与肝硬化 2020/2/10 定义 ? 实际上原发性胆汁性肝硬化（ PBC ）是一个 不恰当的名称， PBC 早期没有肝硬化，主 要是肝内小胆管的炎症和破坏，导致胆汁排 泄障碍，出现淤胆的生物化学和临床改变。 肝硬化则是 PBC 晚期的后果 ? 由于这个不恰当的命名，临床上往往在患者 出现肝硬化后才被识别，从而错过了早期诊 断和治疗的机会 2020/2/10 定义 ? 国际上有些病理学家建议改名为：慢性非 化脓性肉芽肿性胆管炎。但因不全面或习 惯上的原因，这个名称未被普遍采用 2020/2/10 流行病学 ? 由于筛查和评价方法的差异（以临床或不同 的实验方法），各地报告患病率不一，而非 真正的流行率的地域差异 ? 总体上欧洲及北美患病率高（ 2.69 - 40.2 人 /10 万），年发病率 0.23 – 3.1 人 /10 万 ? 既往认为国人患病率低，随着检验水平的提 高，国内报告患病人数逐年增多 2020/2/10 流行病学 ? 家族聚集性，同一家庭内成员（如姐妹、母 女）可相继发病，先证者一级亲属的发病率 明显高于普通人群 ? 常见女性，男、女之比为 1 : 9 – 10 ? 诊断时年龄分布以中老年 （ 40 － 60 岁） 为主，近年发现亚临床型病人年龄相对较轻 ，但未见儿童病例报道， 20 岁以下病例也少 见 2020/2/10 病因及发病机制 ? 病因至今未明，由于常合并其它自身免疫 性疾病，且几乎所有患者体内都有特异性 的自身抗体（ AMA ）及自身反应性 T 细胞 反应，因此被认为是一种器官特异性的自 身免疫性疾病 ? 不支持点表现为对激素等免疫抑制剂无效 或不敏感 2020/2/10 病因及发病机制 ? 目前一般认为与遗传因素密切相关，感染 、环境因素也不容忽视 2020/2/10 病因及发病机制 ? 遗传因素：可能与易感、进展及严重程度等 有关 ? MHC 多态性 ? TNF-a 启动子区域多态性 ? 其它基因（如 IL-1 、 IL-10 、 TAP1 、 TAP2 等） 2020/2/10 病因及发病机制 ? 感染因素：可能与分子模拟有关 – 细菌（大肠杆菌、分枝杆菌、 HP 等弯 曲杆菌） – 病毒（ EB 病毒、人嗜 T 细胞 I 型病毒、 单纯疱疹病毒、逆转录病毒等 ） 2020/2/10 病因及发病机制 ? 化学物品：可能与分子模拟有关 – 氟烷等 ? 环境因素： – 同卵双生子发病不一致 – 低发地区移民到高发地区后发病增加 2020/2/10 病理 ? 主要病理改变： – 小叶间胆管炎 – 汇管区淋巴细胞聚集和肉芽肿形成 – 细小胆管增生 – 胆汁酸淤积的征象（汇管区周围肝细胞羽 毛样变及肝细胞〝玫瑰花环〞形成） – 胆红素淤积 – 纤维化及假小叶形成 2020/2/10 病理 ? 病理分期： – 一期（汇管区炎症期）：主要表现为小叶间 胆管肉芽肿性破坏伴汇管区炎症 – 二期（汇管区周围炎症期）：界板性肝炎、 胆汁性碎痟样坏死伴胆管增生 – 三期（纤维化期）：纤维组织向小叶内延伸 – 四期（肝硬化期）：假小叶形成 2020/2/10 病理 ? 病理分期有助于判断预后，但各期有重叠 ，且不同部位病变可能不一致 ? I 、 II 期的病理改变对鉴别诊断有较大的价值 ，但发展