特种作业操作证申请表.pdf

附件 2 特种作业操作证申请表 姓 名 性 别 □男 □女 家庭住址 照片 (2 寸白底 工作单位 免冠) 联系电话 健康状况 □身份证 □军官证 身份证件类型 证件号码 □护照 □其他 □初中 □中专或同等学历 □高中或同等学历 最高学历 □专科或同等学历 □本科或同等学历 □研究生及以上 □其他___________ □ 自主培训 申领类型 □初次申领 □换证 □补证 培训类型 □委托培训 □低压电工作业 □高压电工作业 □电工作业 □电力电缆作业 □继电保护作业 □电气试验作业 □防爆电气作业 □熔化焊接与热切割作业 □焊接与热切割作业 □压力焊作业 □钎焊作业 申请作业类别 及操作项目 □高处作业 □登高架设作业 □高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □ 其 他 作 业 类 别 □ 其 他 操 作 项 目 _____________ _____________________ 本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》 ( 国家安全监管总局令第 30 号) 第四 条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。 申请人签字： 年 月 日