特种设备型式试验报告.pdf

附件 G 报告编号： 特种设备型式试验报告 设 备 种 类 ： 场 ( 厂) 内专用机动车辆 设 备 类 别 ： 设 备 品 种 ： 型 号 规 格 ： 制 造 单 位 ： 约 请 单 位 ： ( 印制型式试验机构名称 ) ( 注：本报告是按照本规则场 ( 厂 ) 内专用机动车辆应当进行的全部试验项目及其内容编 排的， 型式试验机构应当针对不同类别、 品种的场车及其安全保护装置和部件， 根据本规则 规定的相应型式试验项目和内容进行编制和填写。本注不印制。 ) 注 意 事 项 1. 本报告是依据 《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》 （TSG81-20XX） 进行型式试验的结论报告。 2. 本报告书应当由计算机打印输出， 或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整， 涂改无效。 3. 本报告书无试验、 审核、批准人员签字以及型式试验机构的核准证号、 试 验专用章 ( 或公章 ) 和骑缝章无效。 4. 本报告一式三份，一份型式试验机构存档，两份约请单位保存。 5. 制造单位对型式试验结论有异议时，应当在取得本报告后 15 个工作日内 向型式试验机构提出。 6. 本报告仅对样机 ( 品) 有效。 型式试验机构地址： 邮政编码： 联系电话： 目 录 场 ( 厂 ) 内专用机动车辆型式试验结论报告 ·································································第· 页 一、样机主要参数 ·········································································································第· 页 二、样机主要结构型式及整机照片 ·············································································第· 页 三、样机技术文件审查 ·································································································第· 页 四、样机型式检验 ·········································································································第· 页 五、样机型式试验 ·········································································································第· 页 六、制造单位名称变更情况 ·······················································