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附件 15 :
特种设备许可(核准)证补证申请表
单位(机构)名称
补证项目
补证原因
颁 发 日
原许可(核准)证编号
期
提交的文件资料
序号 文件资料名称
1 原许可证复印件
2 营业执照复印件
3
申请人声明与签署
在此,我声明本单位依法依规从事特种设备生产,没有对办理补证具有影响的法律
诉讼等司法纠纷或者正在接受有关行政限制与处罚,没有涉及特种设备违法违规行为和
涉嫌特种设备事故责任,正在接受调查处理。经自查,我单位现有资源条件满足许可规
定,质保体系保持正常运转,能够保证产品质量安全。现申请遗失(损坏)补证,并对
遗失(损坏)许可证的后果负责。所填写内容真实、有效,并接受调查。
申请单位法定代表人(签字) : 日期:(单位公章)
电话: 传真:
审批机关意见
负责人: 日期:
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