特种设备许可(核准)证补证申请表.pdf

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附件 15 : 特种设备许可(核准)证补证申请表 单位(机构)名称 补证项目 补证原因 颁 发 日 原许可(核准)证编号 期 提交的文件资料 序号 文件资料名称 1 原许可证复印件 2 营业执照复印件 3 申请人声明与签署 在此,我声明本单位依法依规从事特种设备生产,没有对办理补证具有影响的法律 诉讼等司法纠纷或者正在接受有关行政限制与处罚,没有涉及特种设备违法违规行为和 涉嫌特种设备事故责任,正在接受调查处理。经自查,我单位现有资源条件满足许可规 定,质保体系保持正常运转,能够保证产品质量安全。现申请遗失(损坏)补证,并对 遗失(损坏)许可证的后果负责。所填写内容真实、有效,并接受调查。 申请单位法定代表人(签字) : 日期:(单位公章) 电话: 传真: 审批机关意见 负责人: 日期:

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