化验单申请单模板.pdf

精品文档 XX医院 检验申请单 口急诊 口初诊 口复诊 申请时间： ________ 年_______ 月_______ 日 实验室标本编号： 病历号： _________ 病区： _________ 床号： _________ 检 验 结 果 姓名： ___________ 性别：口男 口女 年龄： _______ 岁 诊断： ___________ 标本类型：口血 口尿 口粪便 口分泌物 口其它： 检验项目： 口 1 尿常规 口 2 尿微量蛋白测定 口 3 尿 HCG 口 4 尿淀粉酶 口 5 便常规 口 6 （粪便）隐血试验 口 7 分泌物检查 口 8 其它： 检验者： 审核者： 申请医师： 报告日期： 年 月 日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√” 。 ※ 不同标本类型要分别开检验申请单。 XX医院 检验申请单 口急诊 口初诊 口复诊 申请时间： ________ 年_______ 月_______ 日 实验室标本编号： 病历号： _________ 病区： _________ 床号： _________ 姓名： ___________ 性别：口男 口女 年龄： _______ 岁 检 验 结 果 诊断： ___________ 标本类型：口血清 口其它： 检验项目： 口 1 肝功 口 2 肾功 口 3 血糖 口 4 血脂 口 5 离子 口 6 两对半 口 7 丙肝抗体 口 8 梅毒螺旋体 （RPR） 口 9 人免疫缺陷病毒抗体测定 口 10 肺炎支原体抗体 口 11 心肌酶 口 12 血淀粉酶 口 13 抗“ O” 口 14 类风湿因子 口 15 其它： 检验者： 审核者： 申请医师： 报告日期： 年 月 日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√” XX 医院检验申请单 口急诊 口初诊 口复诊 申请时间： ________年_______ 月_______ 日 实验室标本编号： 病历号： _________ 病区： _________ 床号： _________ 姓名： ___________ 性别：口男 口女 年龄： _______ 岁 检 验 结 果 诊断： ___________ 标本类型：口血 口其它： 检验项目： 口 1 血常规 口 2 超敏 C 反应蛋白