基层医疗机构家庭医生式服务协议书.docx

基层医疗机构家庭医生式服务协议书 甲方： 卫生院（机构） 乙方（家庭成员代表）： 联系电话： 住址： 与户主关系 姓名 性别 身份证号 健康状况 家庭医生服务团队: 队长：（ 成员：（ （ （ 甲乙双方共同确定 ）服务联系电话：（ ） ）服务联系电话：（ ） ）服务联系电话：（ ） ）服务联系电话：（ ） 为乙方的家庭保健医 生，联系电话： 。甲乙双方本着平等、尊 重和自愿的原则签订此协议 一、甲方作为服务的提供者，针对乙方及家庭成员健康 需要，提供以下服务： （一）基本医疗服务： 1、常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病种 治疗； 2、 家庭出诊、家庭护理等家庭医疗服务； 3、 健康访视、健康指导； 4、 根据需要积极提供转诊服务，并为急危重患者提供 向上级医院转诊的绿色通道; 5、中医药特色服务等基本医疗服务。 （二）基本公共卫生服务 1、 针对签约服务对象免费开展健康教育宣传、健康咨 询； 2、 年满65岁以上老人享受每年一次免费全面健康体检 和健康指导； 3、 为0-6岁儿童免费提供健康管理； 4、 孕产妇享受孕期五次免费健康体检及产后 2次访视; 5、 高血压、糖尿病患者享受每年一次免费健康体检及 至少四次面对面随访； 6、 重性精神病，结核病等特殊病种根据病情需要可享 受每年至少四次免费随访及用药指导。严格保护患者隐私。 7、 国家规定的其他服务项目。 二、 乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己 的身体健康状况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合 甲方的服务，并把甲方做为首诊治疗医疗机构。 三、 基本公共卫生服务项目均为免费服务；基本医疗服 务如涉及收费，按照相关文件标准执行。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字 之日起生效，有效期为 J—年。期满后如需解约，乙方需告 知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 以上服务内容及服务质量请乙方监督 ！ 卫生院监督电话： 甲方（盖章）： 乙方（签字）： 年 月 日 年 月曰 解约时间： 解约原因：