行政院卫生署委托办理安宁疗护品质监测计划.doc

行政院衛生署委託辦理安寧療護品質監測計劃 年度醫事機構實地訪查資料表 □初次評核　□後續評核 □輔導 項　目 請　確　實　填　寫 醫事機構名稱 醫事機構代號 安寧病房成立日期 （無安寧病房免填） 安寧病房名稱 （無安寧病房免填） 安寧病床數 （無安寧病房免填） 安寧病房負責 提供安寧居家療護 □有，前年度收案數　　　　　　　人 □無，合作醫事機構　　　　　　　　　　　　　 居家安寧療護專職護理師 （無安寧居家服務免填） 提供安寧共同照護服務 □有，前年度收案數　　　　　人 □無 安寧共同照護護理師 （無安寧共同照護服務免填） 實地訪查聯絡人 電話 傳真 地址 □□□ Email 填寫人簽名 填寫日期 註：相關表格煩請詳實填寫，並於一週內傳回本會秘書處，俾利實地訪查委員參考。 聯絡人：李嘉莉、林怡娟 電話：02機25,21 傳真：02本會網址: .tw E-mail: tahpm@.tw 近三年服務狀況：(本年度新申請設置之醫院請填寫本年度之服務資料) 安寧病房 　　 總床數(實開) 床 年度 入院 人數 出院 人數 出院狀況 佔床率 平均住院天數 在院死亡 彌留返家 穩定出院 人數 % 人數 % 人數 % 本年度 前一年 前二年 ※ 最近9個月平均每日病床數： （＝[總床數] 安寧居家：（無提供本項服務免填） 年度 收案 人數 結案 人數 結案狀況 護理師 總訪視 人次 護理師 每月平均訪視次數 結案 平均服務天數 轉安寧病房 轉其他病房 死亡 其他 人數 % 人數 % 人數 % 人數 % 本年度 前一年 前二年 安寧共同照護（無提供本項服務免填） 年度 收案 人數 結案 人數 結案狀況 護理師 總訪視 人次 護理師每月平均訪視次數 結案 平均服務天數 轉安寧病房 轉安寧居家 死亡 其他 人數 % 人數 % 人數 % 人數 % 本年度 前一年 前二年 相關醫事人員資料表：請填入會固定參與病房、居家或共同照護團隊會議討論之專業人員（照會人員不需填入） 專業人員項目 人數 專業人員項目 人數 專業人員項目 人數 醫師 藥劑師 病房護理人員 營養師 居家護理人員 中醫師 共同照護護理人員 復健治療師 社會工作人員 職能治療師 宗教靈性人員 藝術治療師 個案管理師 音樂治療師 心理師 志工 職稱代碼：1.醫師 2.護理人員 3.社工人員4.宗教靈性人員 5….6….7…. 服務類別 職稱代碼 專職或非專職 姓　名 執業執照字號或專業證書字號 安寧療護相關訓練說明 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 □住院□居家□共照 ＊本表不敷使用時請自行影印 其他說明或附件： （可將貴院之特色簡述於下，或訪查當日以附件方式提供訪查委員參考，本項目不納入評核配分） ※ 本院提供安寧療護服務之特色： 安寧病房服務 安寧居家服務 安寧共同照護服務