脑外伤护理查房演示幻灯片.ppt

1 脑外伤 2 ? 查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的 ? 相关知识并能运用相关知识护 理患者 ? 查房时间： 2017-12-28 ? 查房地点：急诊科观察室 ? 主查人： 潘汝超 ? 参加人员：急诊科全体护理人员 3 主要内容 案例介绍 护理问题和护理措施 4 案例介绍 5 1 、基本资料 姓名：阮四娥 性别：女 年龄： 55 岁 婚姻状态：已婚 住院号： 201754046 入院时间： 2017-11-24 13:30 主诉：车祸伤致全身多处疼痛小时余 6 2 、入院经过及查体 2017-11-24 13:30 患者 1 小时余前被车撞伤，后出现意识不清，感全 身多处疼痛，头痛头昏，恶心欲呕，院外未行任何治疗急入我院就诊， 门诊行头部 CT 检查示左顶部头皮下软组织损伤。腹部彩超、胸片、左肩 关节片、骨盆平片及膝关节片均示无明显异常，遂以“脑外伤”收住我 科观察室。 入院查体 T36 ° C P66 次 / 分 R22 次 / 分 BP128/80mmHg ，平车推入 病房，神清，呼吸急促，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射存在，全身表浅淋巴结未及，颈软，颈静脉无充盈，双 肺呼吸音清，双肺无啰音；心音有力， HR66 次 / 分、律齐、无明显杂音； 腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可；双下肢无水肿；四肢肌力正常； 病理征阴性 。 7 否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压病”“冠 心病”“糖尿病”病史，有“子宫全切”“胆囊切除”手术 史，否认药物、食物过敏史。 久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射 物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。 家族中无遗传病史 3 、既往史 8 4 、诊疗经过 ? 入院后给予降颅压，活血化瘀等对症治疗 ? 患者于 2017-11-25 日晨查血常规无异常，尿常规示隐血 2+ ? 25 日晚 22 ： 00 诉头晕头痛加重并呕吐不止，复查 CT 无异常，遵 医嘱予以胃复安 10mg 肌注，低流量持续给氧。 ? 26 日查全腹 B 超示“右侧输尿管上段扩张并右肾积水、脂肪肝” ，给予抗感染、扩管治疗。 ? 2017-12-02 患者诉头晕头痛，视物旋转，请神内科及神外科会诊 建议定期复查 CT, 口服敏使朗，继续行降颅压及护脑等对症治疗 ? 2017-12-06 患者诉耳鸣及内耳疼痛，请五官科会诊，行耳鼻咽喉 镜影像检查未见明显异常 ? 起病后精神、饮食、睡眠及体力欠佳，大小便正常，体重无明显 下降 9 护理问题和护理措施 10 护理问题 ? 有受伤的危险：与脑损伤，头晕有关。 11 护理问题 感染 相关因素： 与 患者咳痰无力、长期卧床、留置尿管有关 主要表现 ： 12-16 患者 T 最高为 38.3 °。考虑发热为呼吸道感染。 护理目标： 及时发现并控制感染，避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡。 护理措施： 1. 休息和环境：高热者应绝对卧床休息，注意调节室温与环境，室温保持 20-22 ℃ ，湿度 60% 左右，注意通风，避免噪音。 2. 病情观察 （ 1 ）密切观察生命体征变化。特别是体温的变化。注意观察热 型及程度。每 4 小时测量体温一次并记录。（ 2 ）观察发热时伴随症状，防 止病人高热时发生抽搐或惊厥。注意饮水量、饮食的摄入量、尿量及治疗 的效果。 3. 降温处理 （ 1 ）建立静脉输液通道，维持水、电解质平衡。 （ 2 ）物理降 温法（ 3 ）药物降温法（ 4 ）行降温 30 分钟后应复查体温，并绘制在体温单 上。 4. 饮食护理 （ 1 ）高热的病人应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的 流质或半流质的饮食，鼓励多饮水。 （ 2 ）对不能进食者，给予静脉输液和 鼻饲，以补充水、电解质等营养物质。 5. 做好患者的基础护理、心理护理、健康教育 评价： 体温最高时予松解被服后逐渐降至正常，予加用抗生素行抗感染治 疗。 12 护理问题 潜在并发症：脑疝 相关因素： 与脑损伤、颅内压增高有关。 护理目标： 患者发生脑疝象征是能及时发现和处理。 护理措施： 1. 体位：抬高床头 30 度，有利于颅内静脉回流。减轻脑水肿 。 2. 密切观察生命体征及意识、瞳孔变化；若出现血压上升， 脉搏缓慢有力，呼吸深慢。应警戒脑疝发生。 3. 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛 或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次 ct 检查情况。 4. 避免造成颅内压突然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高 热、剧烈咳嗽、血压高、便秘等。 评价： 患者在我科未发生脑疝 13 护理问题 潜在并发症：清理呼吸道无效 相关因素： 长期卧床和脑损伤后意识不清有关 主要表现 ：与意识障碍无咳嗽、咳痰有关。 护理目标： 预防窒息与呼吸道感染的发