脑出血教学查房参考幻灯片.ppt

教学查房 ? 重症医学科 ? 王宗波 1 脑出血 Intra Cerebral Hemorrhage 2 教学查房目的 ? 1 、了解脑出血的概念、病因。 ? 2 、掌握脑出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 ? 3 、注意体格检查顺序，按从上到下，视、触、叩、听进行 及专科体格检查。 3 一 进入病房现场教学 1 、实习生汇报病史 2 、查房老师对病史提问 3 、实习生进行体检 4 、指出实习生操作的不足 5 、查房老师做体检示范 退出病房回办公室 4 二 办公室教学查房讨论 1 、概念 2 、病因 3 、流行病学 4 、临床表现 5 、诊断 6 、鉴别诊断 7 、治疗 5 概念和病因 概念：脑出血是指脑实质内 和脑室内出血，可由动脉、 静脉或毛细血管破裂引起， 其中动脉破裂最为常见。 病因：高血压伴颅内小动脉 硬化（最常见）；先天性动 脉瘤 ; 颅内动 - 静脉畸形；脑 动脉炎及血液病。 6 流行病学 占住院卒中 10% （欧、美） 30% （亚洲） 发病率，致残率高， 6 个月死亡率 30-50% ？ 长期预后差， 2002 年美国 6670 例， 6 月后仅 20% 生活自理 目前：治疗手段有限，疗效差 发病情况： ~6.5 万 / 年 / 美国 [Semin Neurol 25(2005)] 总发病率： 12-15 例 /10 万人 /[Neurol Clin 18(2000)] 7 流行病学 占住院卒中 10% （欧、美） 30% （亚洲） 发病率，致残率高， 6 个月死亡率 30-50% ？ 长期预后差， 2002 年美国 6670 例， 6 月后仅 20% 生活自理 目前：治疗手段有限，疗效差 发病情况： ~6.5 万 / 年 / 美国 [Semin Neurol 25(2005)] 总发病率： 12-15 例 /10 万人 /[Neurol Clin 18(2000)] 8 常见部位 基底节壳核：占 50%~70% 丘脑出血： 20% 脑干出血：占 10% 脑叶出血：占 15% ，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生， 以顶颞部多发 小脑出血 ： 10 ％左右 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出 血 9 常见部位 10 常见部位 11 临床表现 基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退， 偏盲。 脑叶 意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对 侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛， 偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏 盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。 脑室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、 多汗、消化道出血，死亡率高。 12 临床表现 桥脑 开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在， 5 毫升以 内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”， 高烧 40 ℃ 以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在 24 小时内 死亡。 小脑 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状， 早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不 遂。 13 ICH 意识分级 分级 GCS 评分 意识状态 主要体征 Ⅰ 级 14 ～ 15 清醒或嗜睡 偏瘫或失语 Ⅱ 级 13 嗜睡或朦胧 偏瘫或失语 Ⅲ 级 10 ～ 12 浅昏迷 偏瘫 瞳孔等大 Ⅳ 级 6 ～ 9 昏迷 偏瘫 瞳孔等大或不等 Ⅴ 级 3 ～ 5 深昏迷 去大脑强直或四肢 偏瘫 单或双瞳孔散大 14 影像学表现 CT 表现： 新鲜血肿呈均匀一致高密度区， CT 值 50 － 80hu ； 周围水肿呈低密度环； 4 － 6 周血肿变为等密度，由周边向 中心发展。 MRI 表现： 急性早期（ 24 小时内）： T1WI 血肿以等信号为主， 可略低或略高信号， T2WI 呈等或略高信号，周围无明显 水肿带。 急性期（ 1 － 3 天）： T1WI 仍为等信号， T2WI 略高 信号，周围有水肿带。 亚急性期（ 3 天－ 3 周）： T1WI 与 T2WI 均为高信号， 周围伴有水肿。 慢性期（ 3 周以上）： T1WI 与 T2WI 血肿均为高信号， 血肿周围含铁血黄素低信号环明显。 15 诊断 50 岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及 偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水 肿，视网膜出血。 CT 检查：脑出血部位出现高密度影。 脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。 昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。 MRI DSA 适于排除非高血压脑出血。 血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。 16 鉴别诊断 脑梗塞 多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头 痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症