胃切除术后消化道重建参考幻灯片.ppt

胃切除术后消化道重 建技术专家共识 （ 2014 ） 普通外科 2016-06-07 1 ? 1 、概述 ? 2 、技术要点和并发症处理 2 1 概述 ? 1.1 胃肠重建的基本原则 ? （ 1 ）安全第一（吻合部位的血运佳、张力低、 尽量少的吻合口数量）； ? （ 2 ）具有食物贮存、排出的功能并且有防止反 流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径； ? （ 3 ）尽量保证术后内镜检查的可行 性（包括残 胃、胆道、胰的检查）。 3 ? 常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。 ? 缝合方法有手工缝合和机械吻合。 ? 手工缝合：浆膜对合缝合： 代表为 Albert-Lembert （全层、浆肌层缝合）法。 断端对合缝合法主要有 Gambee 法， Jourdan 法、 Olsen 法 和层层缝合 法。 ? 机械缝合 ：功能性端端吻合（ functional end-to- end anastomosis ， FEEA ）、端端三角吻合、环 形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）、 side-to- side 吻合法等。 1.2 胃切除术后常用的吻合方法 4 ? FEEA ：两个消化管断端开小孔，插入直 线 缝合器，消化管侧壁之间的缝合器缝合， 共 通孔用缝线缝合或吻合器闭锁。 ? 环形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）： 消化管的一方 断端插入钉钻头，另一方用 Circular stapler 插 入、吻合的方法。 ? Overlap 法、 side-to-side 吻合 法：两个消 化管的一方侧壁或断端开小孔，另一 方消化 管侧壁开小孔插入直线切割吻合器侧侧吻 合， 共通孔手缝或自动吻合器关闭。 5 FEEA 法 Circular stapler 法 side-to-side 吻合 法 6 ? 1.3 胃肠道吻合部位的组织愈合 ? 力学愈合期，组织学愈合期和 成熟期。 ? 胃肠道吻合部位的愈合主要在 黏膜下层 进 行 = 富含血管、淋巴管网，血流量丰富及大 量胶原蛋白。 ? 黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成， 固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈 合。 7 ? 1.3.1 手工吻合的组织愈合 1 、力学愈合期：依 赖于缝合线的张力，此期呈现缝合线的 炎性反应，中性细胞的炎性浸润显著。 2 、组织学愈合期： 3~5d 吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细 血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细 胞、水肿减退， 黏膜上皮新生，术后约 1 周初期愈合基本完成。 3 、成熟期：进行改建、 重塑。 ? 1.3.2 机械吻合的组织愈合 1 、初期：吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小 循环障碍。 2 、 5~7d ：随着夹置的 浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管 再生，跨越吻合口的血运再建，而由炎症期过渡到 纤维化 期、成熟期。 3 、约 3 周完成血管网络的重建和 恢复胃肠壁各层的连续性。 8 2 、 技术要点和并发症 的防治 2.1 近端胃切除 食管胃吻合方式有端端吻合、端侧吻合。 ? 端端吻合：推荐胃大弯侧断端与食管吻合， 优势是可以保留大弯血管，局部血运良好， 无张力； ? 端侧吻合：推荐食管与胃前壁吻合，具有 良好预防反流效应。 9 ? 技术要点 ? （ 1 ）充分游离食管下段， 注意保留迷走神经，关键是找 到膈食管筋膜和食管筋膜。 ? （ 2 ）胃切除范 围：在病变远侧的 2~5cm 以上切断胃小 弯侧，在胃短血管和胃网膜左血管之间切断胃大 弯侧。 ? （ 3 ）食管切除范围：一般切除距离贲门 2~3cm 左右食管。 但是，也要根据肿瘤位置来具体决定，保证肿瘤的根治性 切除。 ? （ 4 ）手工缝合：推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧。 ? （ 5 ）机械吻合：①食管断端置入吻合器钉砧头（ 25 mm ），荷包线固定；②残胃前壁切开置入吻合 器，吻合 器的尖端在残胃小弯侧内 2 cm ，断端 2 cm 处贯穿与食管 钉砧头连接。③关闭吻合器的残胃前壁切 口；④加固食 管胃吻合口浆肌层。 10 ? 吻合的陷阱与对策 ? （ 1 ）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使 用 25 mm 的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不 是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。 ? （ 2 ）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全 层缝合要保证黏膜及黏膜 下层缝全，结扎时力度适中， 防止割裂；浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。 ? （ 3 ）防止反流的技术处 理： His 角和假穹窿的成形；保 留膈肌食管韧 带；膈肌脚的固定；保留迷走神经；不做 幽门成 形。 ? （ 4 ）防止胃管被缝扎。在切断食管前，应将 胃管退回至 食管近端，待吻合结束