胸痹心痛短气病脉证并治参考幻灯片.ppt

[ 原文 5] 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满， 胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人 参汤亦主之。 [ 提要 ] 胸痹虚实不同的证治 心中（下）痞：胃脘部痞塞不通 留气结在胸：饮气留结在胸中 胁下逆抢心：胁下气逆上冲心胸 31 ? [ 病机 ] 胸阳痹阻，水饮痰浊由胸及胃 实：痰阻气滞，结于胸中 虚：心脾阳虚，阴寒相乘 32 偏 实 症：病情急，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻， 脉弦紧 —— 阴邪较甚 治：通阳散结，泻满降逆 方： 枳实薤白桂枝汤 瓜蒌、薤白：通阳散结，豁痰下气 桂枝：通阳降逆 枳实：泄胸中气滞 厚朴：泄胁下气滞 “ 去邪之实， 即以安正” 33 偏 虚 症： 病情较缓，四肢不温，倦怠少气，语声 低微，大便溏，舌淡脉弱 —— 中焦阳衰 治：温中助阳，以培其本 方：人参汤 人参、白术、甘草：补益中气 干姜：温中助阳 “ 养阳之虚，即以逐阴” 34 病案举例 陆某，男， 64 岁，胸宇痞闷，左胸 骨后为显，时或隐痛，心悸气短，神疲 乏力，脉细弱，舌苔薄腻，质紫黯。 35 高年元气亏损，宗气不足，心失所养， 脉络瘀滞，不通则痛，法当补气温阳，养 营化瘀。处方：生晒参 6 克，干姜 3 克，炙 甘草 3 克，白术 9 克，丹参 9 克，全瓜蒌 9 克， 桃仁 9 克，砂仁 3 克（后下）。上方服 5 剂后， 胸闷隐痛已除，惟活动后仍有气短，再投 益气养心补肾之品以巩固疗效。 36 枳实薤白桂枝汤 人参汤 胸痹病， 喘息咳唾，胸背痛，短气，心 中痞， 留气结在胸，胸满，胁下逆抢心， 脉阳微阴弦 痰阻气滞，结于胸中 素体阳虚，中阳不足 急证实证 虚寒证而势缓 腹满，便不畅，苔厚 四肢不温，倦怠少气 腻，脉偏弦有力 舌淡脉偏沉迟 通阳散结，泄满降逆 温中助阳，以培其本 同病异治 37 仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药， 易一证则易一药，观仲景此节用药，更知义例严 密，不得含糊也……故但解胸痹，则用瓜蒌薤白 白酒；下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则 添用半夏一味以降水饮；再下一节又添出胸痞满， 则加枳实以泄胸中之气；胁下之气亦逆抢心，则 加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳实，凡 腹满均加厚朴，此条有胸满，胁下逆抢心证。故 加此二味，与上两方又不同矣……读者细心考求， 则仲景用药之通例，乃可识矣。 38 [ 原文 6] 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘 草汤主之；橘枳姜汤亦主之。 [ 提要 ] 饮阻气滞胸痹轻证治法 [ 病机 ] 饮阻气滞 胸中气塞，短气 —— 饮阻气滞，肺胃气机不利 39 病机：胸胃先有积水，水道不通， 阻碍呼吸 而短气 法：利饮宣肺 方： 茯苓杏仁甘草汤 饮甚于气者 —— 短气为主，兼有胸中气塞 ? 茯苓：淡渗逐水饮 ? 杏仁：去痰利肺气 ? 甘草：甘缓补中土 40 气甚于饮者：胸中气塞为主，兼有短气 病机：胸胃先有积气，不能通调水道， 水津不得下行 法：理气宣饮 方：橘枳姜汤 橘皮：和开脾肺以化痰浊 枳实：理气散结 生姜：和胃降逆 41 本条胸痹，虽有偏于气、偏于饮之不 同，但两者在病机上有因果关系，临床亦 难以截然划分，因此，应用时两方可分可 合。 42 讲 解 如何判断为胸痹轻证？ ★ 胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾” 此条仅述：“胸中气塞，短气” - 无疼痛或较轻 饮邪偏盛 — 当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。 气滞偏盛 — 当见心下痞满，呕吐气逆。 ★ 气滞饮停互为因果，很难截然分开 ★ 所用二方：茯苓杏仁甘草汤 - 宣肺利气化饮 — 饮阻气滞 橘枳姜汤 - 虽可温胃行气散结， 但其力远不及枳实薤白桂枝汤 43 [ 原文 7] 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。 [ 提要 ] 胸痹属寒湿急重证的治法。 缓急：偏义复词，偏在急字 44 [ 病机 ] 心肾阳虚，寒湿痹阻 [ 治法 ] 强心温肾，宣痹除湿，祛寒止痛 [ 方药 ] 薏苡附子散（救急止痛） 炮附子（ 10 枚）：辛温大热，温经回阳，散 寒通痹 苡仁（ 15 两）：除湿宣痹，缓解经脉拘急 45 胸痹心痛短气病脉证 治第九 林昌松 广州中医药大学《金匮》教研室 1 目的要求 【掌握】胸痹、心痛的辨证论治。 【熟悉】胸痹、心痛的病因病机。 【了解】胸痹、心痛和短气的概念及其合篇 的意义。 【背诵】条文： 1 、 3 、 4 、 5 、 9 。 2 重 点 1 、以“阳微阴弦”的脉理阐发胸痹心痛的 病因病机、典型症状及分型论治。 2 、栝蒌薤白三方与人参汤证、茯苓杏仁甘草 汤证、橘枳汤证的鉴别。 3 难 点 1 、“阳微阴弦”含义？ 2 、栝蒌薤白半夏汤与栝蒌薤白白酒汤证的鉴 别。 3 、枳实薤白桂枝汤与人参汤主治证为何迥异？ 4 、“关上小紧数”之“数”字如何理解？ 5 、心痛轻证与重证的证治。 6 、薏苡附子散方义。 4