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流产后关爱服务（ PAC ）咨询 / 随访记录表 （**** 医院） 咨询日期： 手术日期： 本人有效联系电话： 保护隐私是我们的责任，病人所有资料必威体育官网网址，任何人不得外泄或窃取！ 一、基本信息 病历 姓名 年龄 婚否 孕次 / 产次 本次孕周 流产方式 现病史 / 既往史 近期生育计划 编号 大小 手术 周 药物 二、首次咨询（流产前） 本次意外 以往避孕方法 本次流产后建 是否立即处 建议开始使用 是否告知 是否指导 妊娠原因 议选用方法 方落实 时间 注意事项 正确使用 未避孕 避孕套 紧急避孕药 复方口服 是 个月 立即 是 是 避孕 安全期 体外排精 避 孕 药 否 流产后 2 周 否 否 失败 复方口服避孕药 IUD 流产后 1 月 其他 IUD/IUS 曼月乐 其他 皮埋 避孕套 其他 皮埋 其他 三、随访 2 周复诊随访（首次随访） 目 的 ： 了 解 流 产 后 身 体 及 月 经 恢 复 情 况 ， 评 估 避 孕 方 法 使 用 情 况 ， 解 答 疑 问 ， 必 要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。 流产后 月经是否 月经出 是否腹 是 否 恢 目前采取 今后计划 其他情况 随访 出血时 恢复 血量 痛、发热 复 性 生 避孕方法 采用避孕 人 长 活 方法 是，流产后 少 是 是，流 复方口服 复方口服 天 天 中 否 产后 天 避孕药 避孕药 否 多 否 IUD IUD 说不清 曼月乐 曼月乐 避孕套 避孕套 皮埋 皮埋 其他 其他 1 个月复诊随访 流产后 月经是否 月经出 是否腹 是 否 恢 目前采取 今后计划 其他情况 随访 出血 恢复 血量 痛、发热 复 性 生 避孕方法 采用避孕 人 时长 活 方法 是， 流产后 少 是 是，流 复方口服