胸外科大课胸外伤脓胸.pptxVIP

胸壁的解剖结构胸部创伤概论??一、创伤的分类钝性伤： 减速性、挤压性、撞击性、冲击性等暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨损伤，常合并其他部位损伤。伤后早期易误诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。?穿透伤：多由火器或锐器暴力所致，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易，器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。? 根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为： 开放性胸部损伤：常导致开放性血气胸，伤情较重。 闭合性胸部损伤：轻者为胸壁软组织损伤、肋骨骨折，重者为血气胸、心脏损伤、心包出血。 创伤性窒息：钝性暴力作用于胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。 创伤性窒息模式图创伤性湿肺模式图呼吸窘迫综合征（ARDS）模式图重度胸部创伤气管切开术??二、紧急处理 胸部创伤的紧急处理包括入院前急救处理和入院后急诊处理两部分。院前急救处理包括基本生命支持与严重胸部损伤的急救处理。 原则：维持呼吸道通畅、给氧、控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱，迅速转运到院内急诊处理 。 ??三、急诊开胸探查手术指征： 胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物 四、急诊室开胸手术 濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理，方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术的概念。胸部穿透伤病人急诊室开胸手术的预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。急诊室开胸探查手术指征： 穿透性胸部创伤重度休克者 穿透性胸部创伤，怀疑急性心包填塞者 手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量。第一节、肋骨骨折 胸部创伤中肋骨骨折最常见第1－3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4－7肋骨长而薄，最易发生骨折。 第8－10肋骨前端因与肋弓相连，第11－12肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折，如果发生骨折，常引起腹腔内脏器和膈肌损伤。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸外力间接暴力直接暴力外力肋骨骨折发生机制单根单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折——连枷胸形成连枷胸的病理生理学改变 临床表现 局部疼痛：疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染。 胸壁可有畸形：局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜可出现血胸、气胸、皮下气肿。 伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸。?影像学表现 ?处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。 闭合性单处肋骨骨折 单根骨折多不需特殊处理。疼痛重，可止痛。封闭疗法 闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围小而反常呼吸运动不明显者，可采用胸壁宽胶布固定、或胸带固定。 胶布固定方法：坐位，或侧卧位、剃毛、涂安息香酊、手抱头、深呼气后屏气、由上而下、重叠1／3。要求前过胸骨后过脊柱，超过受伤肋骨各上下一个肋间。 胸壁软化范围大且反常呼吸运动明显的连枷胸患者，需在上侧胸壁放置牵引支架，在体表通过巾钳或导入不锈钢丝抓持住游离肋骨后固定在牵引架上。 开放性肋骨骨折叠瓦式胸壁胶布固定术肋间神经封闭止疼术胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤右侧肋骨骨折、皮下气肿、肺挫伤第二节 气胸胸膜腔积气称为气胸。气胸的病理生理学改变 分类 闭合性气胸：胸膜腔与外界不相通，患侧胸内压低于大气压，但高于健侧胸内压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。轻者可无症状，重者可有不同程度的呼吸困难，可出现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，患侧呼吸音减弱或消失。开放性气胸：胸膜腔与外界相通，气体经伤口出入胸膜腔，伤侧胸内压等于或大于大气压。患者可出现明显呼吸困难，口唇发绀。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸膜腔发出吸吮样声音的伤口。伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重者可伴有休克。 张力性气胸：胸壁表面或肺表面有带有活瓣的开放性伤口，气体通过该伤口持续进入胸膜腔却不能排出，伤侧胸膜腔压力持续增高，最终超过大气压。患者表现为持续加重的呼吸困难，最终呈现濒死状态。伤侧肋间隙明显增宽，胸廓饱满，气管明显向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失，纵隔、皮下气肿。若急救不及时，大多数患者很快死亡。左侧大量气胸左侧少量气胸左侧血气胸左侧大量气胸治疗原则：闭合性气胸，胸膜腔积气较少，无症状或症状较轻者可观察，定期复查胸部X线；积气量较多有呼吸困难者，可行胸膜腔穿刺排气或持续胸膜腔闭式引流术；对