中文班整合-脑血管病病例讨论.ppt

病例讨论 （脑血管疾病） 上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科 主 诉 男，70岁，右利手 突发言语不能伴右侧肢体麻木乏力2小时 简要病史 患者于2016年3月2日晨9时左右，无明显诱因下突发言语不能伴右侧面部及肢体麻木乏力，当时右上臂尚能抬举，搀扶下尚可独立行走，同时感右口角流涎，无意识障碍，无头晕头痛，无视物成双，无声音嘶哑和吞咽困难，症状进行性加重，晨10时已发展至右侧肢体完全无法活动，11时由“120”救护车送至我院急诊。 追问病史 ，患者一月前有短暂右侧肢体麻木乏力发作二次，每次持续15分钟左右自行缓解，未重视就医。 简要病史 既往史： 有高血压史十余年，一直服用络活喜每天1粒， 血压控制在140/90mmHg左右 有糖尿病史10年，口服达美康缓释片每天30mg，血糖控制不佳，波动于8-10mmol/L 有吸烟史四十余年，每天平均15根 体格检查 神志尚清，血压140/90mmHg，心率75次/分，律齐，脑膜刺激征阴性，完全性运动性失语，双侧额纹对称，双瞳等大等圆，直径0.25cm，对光反射存在，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，双侧软腭上抬有力对称，悬雍垂居中，咽反射存在，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低，右侧巴氏征阳性，右侧偏身针刺觉减退。 问 题 病史特点？ 主要阳性体征？ 初步定位诊断？ 初步定性诊断？ 需补充问诊或进一步的检查？ 病史特点（1） 老年男性 血管易患因素：高血压、糖尿病、吸烟史 起病形式：突发，急性起病 病程进展：短时间内进行性进展 既往史：短暂右侧肢体乏力发作二次 症状 言语不能 右侧口角流涎 右侧肢体麻木 右侧肢体无力 病史特点（2） 体征 运动性失语 右侧中枢性面舌瘫 右侧偏身感觉障碍 右侧偏瘫（上运动神经元） 双眼向左侧凝视 初步诊断（定位1） 症状：言语不能；体征：运动性失语；右利手 左侧额下回后部 初步诊断（定位2） 症状：右口角流涎；体征：右中枢性面舌瘫 左侧皮质脑干束 或中央前回 初步诊断（定位3） 症状：右肢体麻木；体征：右偏身感觉障碍 左侧内囊 初步诊断（定位4） 症状：右肢体乏力；体征：右侧偏瘫（中枢性） 左侧 内囊 上下运动神经元瘫痪的鉴别诊断 ————————————————————————————————— 体 征 上运动神经元 下运动神经元 ————————————————————————————————— 瘫痪分布 以整个肢体为主 以肌群为主 肌张力 ↑ ↓ 腱反射 ↑ ↓ 病理反射 ＋ 　　 － 肌萎缩　　　 　－ 　 ＋ ———————————————————————————————— 初步诊断（定位5） 体征：双眼向左侧凝视 皮质侧视中枢？（皮质额中回后部） （右侧，刺激性或左侧，破坏性） 脑桥侧视中枢？ （右侧，破坏性或左侧，刺激性） 初步诊断（定位） 左侧皮质额下回后部 左侧内囊、皮质脑干束或中央前回 左侧内囊、皮质脊髓束或中央前回 左侧内囊、丘脑中央辐射或中央后回 左侧皮质额中回后部 责任血管： 左侧大脑中动脉 初步诊断（定性1） 老年男性 血管易患因素 急性起病 短时进展 既往史：TIA “Midnights”原则 M-metablism, 代谢性 I-inflammation, 炎症 D-degeneration, 变性 N-neoplasm, 肿瘤 I-infection, 感染 G-gland, 腺体，内分泌 H-hereditary, 遗传 T-toxication 中毒/trauma 外伤 S-stroke,卒中 初步诊断（定性2） 血管性 缺血 vs 出血 病因 发病机制 进一步检查 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 血脂 心电图、心超 头颅CT; 头颅MRI 颅内外血管评估：MRA/CTA/DSA/血管超声 辅助检查结果（急诊） 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能：正常 血糖：15mmol/L 心电图：窦性，75次/分，T波改变 头颅CT：未见出血高密度影 有左侧MCA高密度征 缺血性脑卒中 （MCA；大动脉粥样硬化型） 治疗（急诊） 控制血压、血糖 溶栓治疗（时间窗内；适应症和禁忌症评估） 抗血小板治疗（溶栓后24小时复查头颅CT后） 他汀治疗 降低颅内压治疗 神经保护剂治疗 辅助检查（入院后） 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 血脂 LDL 4.