内科学临床技能操作规程.doc

临床医学专业本科生 内科学临床技能操作项目操作规程 哈尔滨医科大学第二临床医学院编制 目 录 问诊……………………………………………………………… 1 体格检查 ………………………………………………………2 生命体征监测 ………………………………………………… 11 心肺听诊……………………………………………………… 12 腹部触诊……………………………………………………… 18 吸痰……………………………………………………………20 吸氧……………………………………………………………20 鼻饲法…………………………………………………………21 导尿术…………………………………………………………21 心肺复苏术…………………………………………………… 23 胸膜腔穿刺术……………………………………………… 29 呼吸机的使用 ………………………………………………29 纤维支气管镜检查 …………………………………………31 心包腔穿刺术……………………………………………… 32 心电图机的使用…………………………………………… 33 腹腔穿刺术…………………………………………………33 上消化道内镜检查 …………………………………………34 下消化道内镜检查 …………………………………………35 血液透析……………………………………………………36 腹膜透析……………………………………………………37 骨髓穿刺术…………………………………………………38 血糖仪的使用………………………………………………39 胰岛素皮下注射……………………………………………40 胰岛素笔注射………………………………………………40 腰椎穿刺术…………………………………………………41 问诊 （一）引言 询问者作自我介绍（姓名） 说明自己的身份和任务 正确称呼病人为“某先生”或“某同志” 询问病人的全名、年龄、民族、住址 先和病人作简单交谈，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得病人的信任。 （二）主诉 用病人自己的语言概括其主要症状或体征及其时间。 先提一些通俗易懂的一般性问题如“你今天来，有哪里不舒服？ （三）现病史 起病情况（缓急）和患病的时间 主要症状的特点 发作原因和诱因和病情的发展和演变 伴随症状，*有临床意义的阴性症状 诊治经过（药物、剂量、疗效等） 患病以来的一般情况 归纳、小结，再度核实 用过渡语言转入过去史 （四）过去史 既往的健康状况 过去曾患过的疾病（主要指感染性疾病和传染病，以及与现病有关的疾病） 手术、外伤、意外事故和预防接种史 过敏史（对药物、食物及环境因素） 归纳、小结，核实 用过渡语言转入系统回顾 （五）系统回顾 一般情况 皮肤 造血系统 头部 眼 耳 鼻 口腔 咽和喉 乳房 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿系统 生殖系统 内分泌系统 骨骼、肌肉、关节 神经系统 精神状态 归纳、小结，核实 （六）个人史 社会经历 职业和工作条件 习惯和嗜好 性病与冶游史 婚姻史、月经和生育史 婚姻史：婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系 月经和生育史（女性病人）：初潮的年龄，月经周期和经期天数，经血的量、色和性状、经期症状、末次月经日期或绝经年龄，妊娠与生育次数和年龄，人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热，计划生育状况，避孕措施 归纳、小结，核实 （七）家族史 双亲的年龄及健康情况（引证） 配偶的年龄和健康情况（引证） 兄弟、姐妹的年龄及健康状况（引证） 子女的年龄及健康情况（引证） 家族中有否与病人同样的疾病 归纳、小结，核实 （八）结束 讨论促进健康的措施 让病人提出并讨论任何附带问题，病人对疾病的看法 讲明医生和病人下一步该做的工作及各项目时间安排 体格检查 目的 收集患者有关健康的正确资料，并根据其他材料对疾病作出正确的诊断。 要求 体格检查时被检者一般取仰卧位，需要时也可坐位，禁烟，休息；相应的检查部位要充分暴露。室内的光线最好取自然光，应注意室内温度，并保持肃静。检查者应站在被检者右侧，一般以右手进行检查。 顺序 应考虑到书写病历的要求，避免漏项。按照诊断学的要求，首先进行生命体征(脉搏、呼吸、血压、体温)的检查，然后进行一般状态的检查，最后根据由上至下，先左后右，视、触、叩、听的顺序进行。 器械准备 包括体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、手电筒、标记笔、皮尺等装入弯盘 （一）一般状况检查 1、交谈： 通过与患者简单的谈话及询问病史了解患者的神志、语言。 2、步态： 嘱患者自己上床 观察其步态。 3、体温测定： 将体温计取出，观看刻度，并将体温计的水银柱甩到36OC以下，然后将体温计头置于患者腋窝深处，嘱患者用同侧上臂将体温计夹紧。注意腋窝处有无