病例分析儿科（1）.pdf

学 海 无 涯 儿童医院病例分析——呼吸系统病例题 病例一 (易) 患儿，女，6 岁，主因“咳嗽、喘息 4 天”入院。 患儿于入院前 4 天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息， 严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入 1 次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞 6.0 9 9 ×10 /L，中性细胞 64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素 124g/L，血小板 300×10 /L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。 既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。 入院查体：体温 36.5℃，呼吸 27 次/分，脉搏 125 次/分， 神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能 对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗 音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。 一、诊断 （2 分） 支气管哮喘（1 分）：未控制病例，重度发作（1 分） 二、诊断依据 （2 分）（症状：反复喘息 0.5 分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音 0.5 分，支扩药治疗有效 0.5 分，分级分度 0.5 分） 根据患儿为大女孩，反复出现喘息 2 次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及 粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊 断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增 快，考虑哮喘为重度发作。 三、鉴别诊断（2 分） （1）肺结核（0.5 分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史 短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD 试验（－），胸片及肺 CT 未提示结核病灶存在,纵隔淋 巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。 （2）支气管异物（0.5 分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不 对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。 （3）心源性哮喘（0.5 分）： 患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。 （4）支气管肺炎（0.5 分）： 患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音， 胸片及肺 CT 未见片影，不支持。 四、辅助检查 （2 分） 1．嗜酸细胞计数 0.25 分 2．总 IgE 升高 0.25 分 3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验 0.25 分 4．肺CT 除外肺部疾病 0.25 分 五、治疗原则 （2 分） 1．对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。 （1 分） 2． 症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭 1 吸，Bid 吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1 分） 病例二 （易） 患儿 女 2 岁 主诉：咳喘 6 天，声音嘶哑 2 天。 入院前 6 天吃苹果后呛咳，次日 咳嗽加重伴喘息，发热 38℃，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光 增强，可见吸气纵隔向左摆动 。 查体：体温 39℃，P146 次/分，R 50 次/分，W10 公斤，SaO 91-96％，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性，